Personalizando a psicoterapia para dor crônica primária usando análise de rede

Antecedentes e objetivos:

O tratamento da dor crônica primária (DPC) com Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é eficaz, mas os efeitos permanecem pequenos a moderados. São necessárias novas abordagens para o tratamento da PPC. Devem incluir uma orientação para processos em vez de sintomas e estratégias de personalização. Esta mudança de paradigma exige modelos precisos e testáveis ​​que permitam vincular os procedimentos de tratamento às mudanças psicológicas. Infelizmente, os modelos atuais são bastante vagos sobre caminhos específicos, especialmente temporais, pelos quais seus elementos interagem, ou os caminhos não são tão simplistas quanto propostos. Portanto, múltiplas variáveis ​​e caminhos relacionados ao desenvolvimento e persistência de incapacidades relacionadas à dor devem ser considerados.

Uma abordagem à individualização faz uso de medidas repetidas na vida diária dos pacientes, que permitem o uso da análise de rede para investigar interações entre sintomas/processos de um paciente. A terapia orientada para o processo, individualizada e baseada em rede para DPC (POINT Pain) combina medições orientadas para o processo para individualizar a terapia com abordagens de análise baseadas em rede para seleção de alvo e tratamento. Propomos as seguintes hipóteses:

1. Em linha com pesquisas anteriores, assumimos que a implementação do POINT Pain é viável e aceita tanto pelos pacientes quanto pelos terapeutas. A viabilidade e a aceitação são indicadas por classificações médias de pelo menos 3,5 em 5 em todos os itens de uma escala (cada um classificado em escalas Likert de 1 a 5) em um formulário de feedback desenvolvido para este estudo e por comentários positivos a perguntas abertas.
2. Além disso, esperamos que o POINT Pain leve a melhorias clinicamente significativas em comparação com a linha de base, ou seja, diminuindo as pontuações nas medidas de resultados. De acordo com as recomendações atuais, a melhoria será operacionalizada como tamanho do efeito estimado com g de Hedge, e significância com Tau-z.

Procedimento:

Antes de os participantes serem inscritos no estudo, eles terão duas sessões com a gestão do estudo para diagnóstico, pré-teste e individualização e instruções do questionário.

Um projeto de linha de base múltipla ABA'C é escolhido para avaliar o efeito de intervenções terapêuticas selecionadas individualmente:

Em primeiro lugar, é realizada uma avaliação inicial (A) durante um período de 21 dias, seis vezes por dia, utilizando a EMA. Na EMA, é implementado um questionário previamente validado e testado com itens sobre processos de dor relevantes para o tratamento. Contém processos derivados dos modelos psicológicos mais proeminentes da dor crónica, uma vez que ainda não existe um quadro teórico abrangente que aborde a interacção dos processos de dor multidimensionais. Para a EMA, as horas de vigília dos participantes serão divididas em seis intervalos de tempo iguais dentro dos quais os sinais dos questionários serão randomizados (semi-randomização). Após a conclusão da fase A, uma rede individual será computada.

Em segundo lugar, a fase probatória (B) é iniciada após a conclusão da fase A. Após esta fase, um pedido de psicoterapia é enviado à seguradora do paciente. Como já existe muita informação disponível na fase A, a fase B será composta por três sessões. Os participantes passarão da avaliação EMA para a avaliação SCED na fase B, o que significa que responderão ao mesmo questionário de antes três vezes por semana, duas das quais durante a semana e uma no fim de semana. Os pontos de tempo para os questionários serão novamente semi-randomizados durante o horário de vigília dos participantes. Este procedimento permanece o mesmo para as demais fases.

Como muitas vezes há uma pausa natural entre as fases probatória e de tratamento devido à aplicação da psicoterapia, outra linha de base (A') é implementada após a fase B. A duração desta segunda linha de base será semi-randomizada entre uma e três semanas.

Existem diversas possibilidades para a seleção da variável mais relevante ou central em uma rede. A decisão clínica em relação ao alvo e módulo do tratamento será baseada em uma ferramenta de decisão algorítmica que será programada com base nas avaliações dos especialistas (ver pré-registro: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/BNFWY). As possíveis intervenções serão limitadas a um conjunto de intervenções predefinido que foi desenvolvido com base em manuais de terapia comuns para dor crônica. O terapeuta e o supervisor só podem descartar o módulo sugerido pela ferramenta algorítmica de decisão se houver sérias preocupações em relação a danos potenciais (por exemplo, os sinais de alerta excluem a exposição in vivo).

Por fim, realiza-se a fase de tratamento (C). A intervenção selecionada é realizada até que seja alcançada uma melhora clinicamente significativa ou até que sejam realizadas no máximo dez sessões.

Para todas as avaliações utilizando o questionário da EMA (ou seja, fases A a C), o software m-Path (https://m-path.io/landing/) publicado pela KU Leuven será usado.

Além das avaliações acima mencionadas, os participantes completarão as medidas de resultados tradicionais em três momentos, ou seja, antes da fase A (pré-teste), após a fase C (pós-teste) e três meses após terminar a fase C (acompanhamento). Após a fase C, os participantes terão mais duas semanas de SCED, após as quais passarão por outra fase EMA de 21 dias com frequência de seis avaliações por dia para cálculo de uma rede pós-terapia. Durante esta fase de estudo, serão realizadas duas sessões de reforço mensais com o terapeuta, mas não haverá nenhuma intervenção adicional, apenas monitoramento.

Os resultados das avaliações semanais do SCED serão analisados ​​em tempo hábil e discutidos regularmente com os participantes.

A viabilidade e a aceitação serão avaliadas pós-tratamento e no acompanhamento. Um formulário de feedback desenvolvido para este estudo será utilizado para avaliação quantitativa e qualitativa.

Participantes:

Os pacientes serão recrutados através da lista de espera do ambulatório da universidade, em cooperação com outros estudos atualmente em andamento na mesma universidade que recrutam pacientes com dor crônica, e através de vários meios de comunicação (por exemplo, artigos de jornais) e consultórios médicos. Os terapeutas do estudo também serão recrutados no ambulatório da universidade. Os critérios de inclusão dos pacientes são ter idade mínima de 18 anos, ter acesso a smartphone e ter diagnóstico principal de dor crônica. O diagnóstico será verificado por meio da versão breve da Entrevista Diagnóstica para Transtornos Mentais (Mini-DIPS). Para os pacientes recrutados por meio da lista de espera, a triagem de adequação ocorrerá durante a primeira consulta no ambulatório do centro universitário de treinamento em psicoterapia. Os participantes adequados serão informados sobre o estudo e encaminhados se concordarem em ser contatados. Além disso, os pacientes que tiveram que ser excluídos de outros estudos em andamento serão encaminhados se também concordarem em ser contatados.

Análise:

No contexto dos SCEDs, cada indivíduo pode ser analisado separadamente. Especialmente no que diz respeito às medidas qualitativas (aceitação, viabilidade), pode-se supor que uma amostra de doze levará a uma saturação nas respostas obtidas. Assim, todas as hipóteses podem ser respondidas com uma amostra de doze: (1) Podemos avaliar se o procedimento do estudo é viável e aceito pelos pacientes e terapeutas, e (2) dentro do SCED, mudanças clinicamente significativas podem ser avaliadas por indivíduo. É claro que os resultados do SCED não serão generalizáveis ​​para outros indivíduos.