Detecção do efeito do fluido de irrigação na água pulmonar extravascular em pacientes submetidos a TRUP usando ultrassom pulmonar à beira do leito

A síndrome endoscópica ou RTU (ressecção transuretral da síndrome da próstata (RTU)) é um efeito indesejável da prostatectomia através da uretra. A razão é que o lavado utilizado na endoscopia é fluido hipotônico, sem eletrólitos absorvidos pela luz através dos seios venosos da próstata, alterando o volume circulante, perturbando o equilíbrio hídrico dos eletrólitos, principalmente a hiponatremia, e reduzindo a osmolalidade sérica, afetando o sistema cardiovascular. , sistema respiratório e nervoso.1 Os sintomas da RTU são frequentemente irregulares, assíncronos e inespecíficos. Às vezes, são relatadas complicações potencialmente fatais, como coma súbito, insuficiência cardíaca, colapso cardiovascular e insuficiência respiratória2,3. Estudos recentes mostram que a incidência de RTU varia de 0,78% a 1,4%. Embora não haja muitos casos graves de RTU, a taxa de mortalidade é de até 25%.4,5

A síndrome RTU é um diagnóstico clínico baseado em uma constelação de sintomas e sinais associados à absorção excessiva de fluido de irrigação na circulação. Compreende alterações agudas no volume intravascular, concentrações plasmáticas de solutos e osmolalidade, e efeitos diretos do fluido de irrigação utilizado (glicina e seus metabólitos no Reino Unido, já que a glicina 1,5% é o fluido de irrigação mais comumente utilizado). Os efeitos são proporcionais ao volume de solução irrigadora absorvida. A apresentação nem sempre é uniforme e os casos mais leves podem não ser reconhecidos. Outros tipos de cirurgia endoscópica que requerem o uso de solução de irrigação, como a histeroscopia, também podem aumentar a síndrome da RTU.3

A síndrome de RTU leve a moderada pode ocorrer em 1-8% dos pacientes.3 A mortalidade geral é de 0,2-0,8%. Pode apresentar-se 15 minutos após o início da ressecção ou até 24 horas após a operação.6 A síndrome RTU grave é agora rara; no entanto, acarreta uma mortalidade de até 25%.3

O fluido de irrigação é absorvido a uma taxa entre 10 e 30 ml min-1 de tempo de operação.6 Cinco a 20% dos pacientes absorverão >1 litro.3

Uma maior taxa de absorção é produzida por vários fatores.

1. A pressão do fluido de irrigação. A altura do saco deve ser mantida o mais baixa possível para obter um fluxo adequado de fluido. Setenta centímetros costumam ser satisfatórios. No entanto, o cirurgião frequentemente para e drena a bexiga para remover lascas; durante esse período, a pressão hidrostática dentro da bexiga é baixa.
2. Pressão venosa baixa, por exemplo, se o paciente estiver hipovolêmico ou hipotenso.
3. Cirurgia prolongada, especialmente >1 hora, embora atualmente seja incomum.
4. Grande perda de sangue, implicando muitas veias abertas.
5. Perfuração capsular, ou perfuração da bexiga, permitindo que um grande volume de fluido de irrigação entre na cavidade peritoneal, onde é rapidamente absorvido.

Alterações agudas de volume afetam o sistema cardiovascular. A rápida absorção de um grande volume de fluido de irrigação pode causar hipertensão com bradicardia reflexa e precipitar insuficiência cardíaca aguda e edema pulmonar. A magnitude da hipertensão não está relacionada ao volume de líquido absorvido.

O rápido equilíbrio do líquido hipotônico com o compartimento do líquido extracelular pode precipitar hipotensão súbita em associação com hipovolemia. A hipotensão e a hipovolemia podem ser agravadas pelo bloqueio simpático da raquianestesia. Esta fase secundária no final da operação é frequentemente o primeiro sinal sugestivo da síndrome RTU.

As diretrizes para administração intraoperatória de fluidos intravenosos (IV) são mal definidas, e a administração de fluidos varia de restritiva a liberal.[7] Os objetivos da administração intraoperatória de fluidos devem ser manter o volume adequado na circulação para manter a perfusão tecidual adequada. Tradicionalmente, um grande volume de líquido é infundido no intraoperatório[8] com a crença de que o jejum noturno e o efeito da anestesia na perda contínua de sangue durante a cirurgia levam à hipovolemia que resulta em redução do volume circulatório e diminuição da perfusão tecidual.[9,10] Em contraste, a administração inadequada de fluidos pode causar instabilidade circulatória, comprometimento da perfusão tecidual e complicações como insuficiência renal aguda pré-renal.[10-12] A administração liberal de fluidos levanta preocupações sobre congestão ou edema pulmonar, diminuição da cicatrização de feridas, diminuição da oxigenação tecidual e atraso na recuperação.[7]

Na última década, a ultrassonografia e, particularmente, a ultrassonografia pulmonar (USP) ganharam rapidamente importância crescente como ferramenta de monitoramento e diagnóstico na unidade de terapia intensiva (UTI) (13)

No entanto, para vários distúrbios pulmonares tipicamente associados a ambientes de cuidados intensivos, como edema pulmonar, pneumonia ou derrame pleural, o USP provou recentemente a sua superioridade sobre outras técnicas de diagnóstico por imagem invasivas e não invasivas, como radiografia de tórax ou exames físicos como a ausculta. Especificamente, o USP proporciona um valor diagnóstico mais elevado, é mais rentável e especialmente fácil de realizar diretamente à beira do leito do paciente (14-18).

A visualização ultrassonográfica de linhas B - originalmente denominadas como artefatos de cauda de cometa surgindo verticalmente da linha pleural hiperecóica - representa uma alternativa promissora para avaliação da água pulmonar.20 A pontuação das linhas B é normalmente realizada pela soma de diferentes espaços intercostais.19 Mais comumente recomendado, um extenso protocolo de 28 setores do tórax ântero-lateral é usado para avaliação da pontuação quantitativa das linhas B.21,22.