Rilevazione dell'effetto del fluido di irrigazione sull'acqua polmonare extravascolare in pazienti sottoposti a TRUP utilizzando l'ecografia polmonare al letto del paziente

La sindrome endoscopica o sindrome TURP (resezione transuretrale della sindrome prostatica (TURP)) è un effetto indesiderato della prostatectomia attraverso l'uretra. Il motivo è che il lavaggio utilizzato in endoscopia è un fluido ipotonico, senza elettroliti, assorbito nel lume attraverso i seni venosi della prostata, che modifica il volume circolante, disturba il bilancio idrico degli elettroliti, in particolare l'iponatremia, e riduce l'osmolalità sierica, influenzando il sistema cardiovascolare. , respiratorio e nervoso.1 I sintomi della TURP sono spesso irregolari, asincroni e non specifici. A volte vengono segnalate complicazioni potenzialmente letali come coma improvviso, insufficienza cardiaca, collasso cardiovascolare e insufficienza respiratoria2,3. Studi recenti mostrano che l’incidenza della TURP varia dallo 0,78% all’1,4%. Anche se non ci sono molti casi gravi di TURP, il tasso di mortalità arriva fino al 25%.4,5

La sindrome TURP è una diagnosi clinica basata su una costellazione di sintomi e segni associati all'eccessivo assorbimento di liquidi irriganti nella circolazione. Comprende i cambiamenti acuti nel volume intravascolare, nelle concentrazioni di soluti plasmatici e nell'osmolalità, nonché gli effetti diretti del fluido di irrigazione utilizzato (glicina e i suoi metaboliti nel Regno Unito, poiché la glicina all'1,5% è il fluido di irrigazione più comunemente utilizzato). Gli effetti sono proporzionali al volume di soluzione irrigua assorbita. La presentazione non è sempre uniforme e i casi più lievi possono non essere riconosciuti. Anche altri tipi di chirurgia endoscopica che richiedono l’uso di soluzioni di irrigazione, ad esempio l’isteroscopia, possono aumentare la sindrome TURP.3

La sindrome TURP da lieve a moderata può verificarsi nell'1-8% dei pazienti.3 La mortalità complessiva è dello 0,2-0,8%. Può presentarsi già 15 minuti dopo l'inizio della resezione o fino a 24 ore dopo l'intervento.6 La sindrome TURP grave è ormai rara; tuttavia, comporta una mortalità fino al 25%.3

Il fluido di irrigazione viene assorbito a una velocità compresa tra 10 e 30 ml min-1 di tempo di funzionamento.6 Dal 5 al 20% dei pazienti assorbirà >1 litro.3

Un tasso di assorbimento più elevato è prodotto da diversi fattori.

1. La pressione del fluido di irrigazione. L'altezza della sacca deve essere mantenuta quanto più bassa possibile per ottenere un flusso adeguato di fluido. Di solito settanta centimetri sono soddisfacenti. Tuttavia, il chirurgo spesso fermerà e drenerà la vescica per rimuovere i trucioli; durante questo periodo, la pressione idrostatica all'interno della vescica è bassa.
2. Bassa pressione venosa, ad esempio se il paziente è ipovolemico o ipotensivo.
3. Intervento chirurgico prolungato, soprattutto > 1 ora, anche se ora è raro.
4. Grande perdita di sangue, che implica molte vene aperte.
5. Perforazione capsulare, o perforazione della vescica, che consente un grande volume di liquido di irrigazione nella cavità peritoneale, dove viene rapidamente assorbito.

I cambiamenti acuti di volume influenzano il sistema cardiovascolare. Il rapido assorbimento di un grande volume di liquido di irrigazione può causare ipertensione con bradicardia riflessa e può precipitare l'insufficienza cardiaca acuta e l'edema polmonare. L'entità dell'ipertensione non è correlata al volume di liquidi assorbiti.

Il rapido equilibrio del fluido ipotonico con il compartimento del fluido extracellulare può precipitare un’improvvisa ipotensione in associazione con ipovolemia. L'ipotensione e l'ipovolemia possono essere aggravate dal blocco simpatico dell'anestesia spinale. Questa fase secondaria alla fine dell'intervento è spesso il primo segno indicativo della sindrome TURP.

Le linee guida per la somministrazione intraoperatoria di liquidi per via endovenosa (IV) sono scarsamente definite e la somministrazione di liquidi varia da restrittiva a liberale.[7] Gli obiettivi della somministrazione di liquidi intraoperatori dovrebbero essere quelli di mantenere un volume adeguato nella circolazione per mantenere un'adeguata perfusione tissutale. Tradizionalmente, durante l'intervento viene infuso un grande volume di liquidi[8] nella convinzione che il digiuno notturno e l'effetto dell'anestesia sulla perdita di sangue in corso durante l'intervento portino a ipovolemia che si traduce in una riduzione del volume circolatorio e una diminuzione della perfusione tissutale.[9,10] Al contrario, una somministrazione inadeguata di liquidi può portare a instabilità circolatoria, compromissione della perfusione tissutale e complicazioni come l'insufficienza renale acuta prerenale.[10-12] La somministrazione abbondante di liquidi desta preoccupazioni riguardo alla congestione polmonare o all'edema, alla ridotta guarigione delle ferite, alla ridotta ossigenazione dei tessuti e al ritardo nel recupero.[7]

Negli ultimi dieci anni, gli ultrasuoni e in particolare gli ultrasuoni polmonari (LUS) hanno rapidamente acquisito crescente importanza come strumento di monitoraggio e diagnosi nelle unità di terapia intensiva (ICU) (13).

Tuttavia, per diversi disturbi polmonari tipicamente associati a contesti di terapia intensiva come edema polmonare, polmonite o versamenti pleurici, il LUS ha recentemente dimostrato la sua superiorità rispetto ad altre tecniche diagnostiche di imaging invasive e non invasive come la radiografia del torace o esami fisici come l’auscultazione. Nello specifico, la LUS fornisce un valore diagnostico più elevato, è più conveniente e soprattutto facile da eseguire direttamente al letto del paziente (14-18).

La visualizzazione ecografica delle linee B, originariamente definite artefatti a coda di cometa derivanti verticalmente dalla linea pleurica iperecogena, rappresenta un'alternativa promettente per la valutazione dell'acqua polmonare.20 Il punteggio delle linee B viene generalmente eseguito mediante la loro somma da diversi spazi intercostali.19 Più comunemente raccomandato, per la valutazione del punteggio quantitativo delle linee B viene utilizzato un protocollo esteso a 28 settori del torace antero-laterale.21,22.