Intervenção nos meios de subsistência com jovens refugiados urbanos em Kampala, Uganda

Em Março de 2021, a prevalência do VIH entre os jovens do Uganda com idades compreendidas entre os 15 e os 24 anos foi estimada em quase 2%, com mulheres jovens e raparigas adolescentes a terem uma prevalência de VIH três vezes superior à dos homens jovens e rapazes adolescentes (2,9% vs. 0,8 %) (1). A prevalência do VIH entre os jovens que vivem nos bairros degradados de Kampala é ainda maior, estimada em 13,9-37,2% (2-4). Esta elevada prevalência pode ser motivada por factores como a escassez de alimentos, infra-estruturas limitadas, falta de apoio social, estigma e normas de género, que podem limitar a negação do preservativo e a utilização de serviços de testagem do VIH entre os jovens (2,5).

O Inquérito Demográfico Saudável do Uganda de 2016 mostrou que, embora uma elevada proporção de raparigas adolescentes e mulheres jovens (71,2%) conhecesse o seu estado de VIH em comparação com rapazes adolescentes e homens jovens (56,9%) (6), estas proporções estão muito abaixo do objectivo da ONUSIDA de 90% e 95% das pessoas que vivem com VIH conhecerem o seu estado até 2020 e 2030, respectivamente, para alcançar uma Geração Livre da SIDA (7,8). Abordar o VIH entre adolescentes e jovens no Uganda é urgentemente necessário para alcançar uma Geração Livre da SIDA até 2030 (9).

No final de 2022, havia 108,4 milhões de pessoas deslocadas em todo o mundo, muitas das quais eram mulheres e crianças (10). As mulheres e raparigas deslocadas apresentam riscos elevados de infecção pelo VIH devido à convergência da ruptura da estrutura familiar, social e comunitária; violência sexual e baseada no género; pobreza; e acesso limitado aos serviços de saúde sexual e reprodutiva (SSR) (11-16). O Uganda acolhe mais de 1,5 milhões de refugiados, 8% dos quais residem em Kampala (17) e muitos vivem em favelas ou assentamentos informais (17-21). Embora o relatório da ONUSIDA Gap tenha identificado pessoas deslocadas, raparigas adolescentes e mulheres jovens como populações de alto risco de infecção pelo VIH (22), a prevalência do VIH entre os refugiados do Uganda é em grande parte desconhecida devido à falta de vigilância padronizada dos refugiados (23). Um estudo de 2017 (24) no campo de refugiados de Nakivale, no oeste do Uganda, relatou uma prevalência de VIH de 4% entre adultos refugiados e, entre estas PVVIH (n=276), 54% estavam ligadas a cuidados de VIH e 6% iniciaram TARV. Estas taxas estão muito abaixo das metas da ONUSIDA de 90% e 95% das PVVIH recebendo TARV até 2020 e 2030, respectivamente (7,8).

Uma abordagem para melhorar a testagem do VIH e atingir as metas 90-90-90 e 95-95-95 entre as pessoas deslocadas no Uganda é através do autoteste do VIH (HIVST). O HIVST envolve uma pessoa que coleta sua própria amostra (sangue ou saliva), realiza o teste e interpreta os resultados (25). O HIVST tem o potencial de reduzir as barreiras aos testes, como o estigma e a privacidade, ao mesmo tempo que aumenta a confidencialidade e a conveniência, que são considerações importantes para adolescentes e jovens (26-31).

Um estudo sobre HIVST em 14 comunidades (n=14.004) no Malawi relatou que a adesão ao HIVST entre raparigas adolescentes com idades compreendidas entre os 16 e os 19 anos era de 100%, mas apenas 56%(27) das pessoas com resultados positivos estavam ligadas aos cuidados de VIH, o que está muito abaixo do Objectivo da ONUSIDA de 90% e 95% das PVVIH receberem TARV (7,8,32). Estratégias inovadoras de distribuição de HIVST são urgentemente necessárias para vincular pessoas com resultados positivos de HIVST a testes confirmatórios e cuidados de HIV (33). Como tal, identificar estratégias para promover a ligação aos cuidados de VIH é essencial para perceber o impacto do VIHST na saúde pública (34). Uma revisão sistemática de 2014 relatou uma escassez de estratégias baseadas em evidências para vincular adolescentes aos cuidados de HIV, destacando a necessidade de pesquisas focadas nesta faixa etária (35). Portanto, para maximizar o potencial do HIVST, é necessário avaliar rigorosamente o contexto, o género e as abordagens de prestação adaptadas à idade, particularmente as preferências do HIVST entre os jovens deslocados/refugiados que necessitam de maior exploração (36).

A saúde móvel (mHealth) pode ser usada para facilitar a adesão ao HIVST entre os jovens deslocados através de lembretes por telefone móvel (mHealth). As abordagens de saúde móvel são pertinentes para os países de baixo e médio rendimento (PBMR), onde a posse de telemóveis está a aumentar rapidamente, mas o acesso aos cuidados de saúde é muitas vezes limitado (37). Em Uganda, mais de 13 milhões de pessoas têm acesso a telefones celulares, e os dados sugerem que as mensagens de prevenção do HIV através de telefones celulares são benéficas para complementar as modalidades tradicionais, como escolas para adolescentes (38,39). Isto reflete os apelos para integrar a tecnologia nas intervenções de saúde com refugiados/pessoas deslocadas (12,37).

Em áreas onde a cobertura de telefonia móvel não é tão acessível, devem ser consideradas ferramentas alternativas de promoção da saúde. As bandas desenhadas educativas oferecem uma abordagem acessível aos jovens, de baixo custo e escalável para fornecer educação e promoção da saúde sobre temas de saúde como o VIH, infecções sexualmente transmissíveis, vacinas e demência (40-42). Os quadrinhos têm sido usados ​​para educar a população em geral e os prestadores de cuidados de saúde para melhorar os cuidados e as experiências dos pacientes, pois são acessíveis, não exigem altos níveis de alfabetização e podem encorajar os participantes a imaginar e compartilhar soluções para a violência sexual, facilitando o diálogo sobre questões emocionais. questões difíceis e muitas vezes estigmatizadas (43-48).

Dado que os jovens deslocados e refugiados no Uganda são mais vulneráveis ​​aos riscos de saúde devido à insegurança financeira (49), exploraremos também a utilidade de uma intervenção destinada a melhorar os meios de subsistência, Criando Futuros. Criando Futuros é uma intervenção de grupo que visa ajudar os jovens a construir os seus meios de subsistência e foi concebida para ser utilizada com jovens (18-24) em assentamentos urbanos informais na África do Sul (50). Adaptaremos alguns aspectos para se adequarem ao contexto de Kampala, mas a maioria dos materiais já são relevantes para os participantes deste estudo. Investigadores anteriores implementaram a intervenção Criando Futuros na África do Sul e descobriram que, após a intervenção, os rendimentos dos homens aumentaram, as experiências das mulheres de violência praticada pelo parceiro íntimo diminuíram, homens e mulheres obtiveram melhores resultados nas atitudes de género e a depressão e os pensamentos suicidas diminuíram entre os homens (51) . A investigadora principal da nossa equipe, Dra. Logie, também esteve envolvida como coautora em vários artigos de pesquisa focados na adaptação do Criando Futuros para o contexto queniano, onde se familiarizou com este programa (52,53). Um dos principais objectivos desta intervenção é abordar a insegurança nos meios de subsistência e a desigualdade de género com o objectivo final de reduzir os riscos relacionados com o VIH.

Dado que existe uma escassez de conhecimentos sobre intervenções eficazes em campos/assentamentos de refugiados para envolver os jovens nos testes de VIH e na ligação aos cuidados de saúde, aproveitaremos várias técnicas de promoção da saúde, incluindo saúde móvel, banda desenhada e a intervenção de meios de subsistência Criando Futuros para responder às necessidades urgentes. para: 1) intervenções de testagem de VIH com adolescentes e jovens refugiados/deslocados em Kampala, e 2) estratégias inovadoras de prestação de HIVST para aumentar a ligação a testes de confirmação e cuidados de VIH.

Os nossos objectivos específicos são: Avaliar a viabilidade e eficácia de: 1) HIVST isoladamente; 2) HIVST em combinação com mHealth; e 3) HIVST, mHealth e Criando Futuros em combinação para aumentar os testes de rotina do VIH, o conhecimento do estado de VIH e a ligação aos testes de confirmação e aos cuidados de VIH. Nosso objetivo é examinar se a adição de um programa de meios de subsistência ao autoteste de HIV melhora os resultados de prevenção do HIV e outras facetas do bem-estar entre os jovens refugiados urbanos em Kampala.

Objetivo: Testaremos se HIVST, mHealth (mensagens bidirecionais WelTel), intervenção de meios de subsistência Criando Futuros e sua combinação melhoram os resultados de prevenção do HIV.

Métodos Desenho do estudo Conduziremos um ensaio clínico randomizado controlado (cRCT) de três braços para avaliar a eficácia dos métodos de entrega de HIVST entre AYP que vivem em Kampala (54). Os cinco assentamentos informais em Kampala serão randomizados numa abordagem 1:1:1 para um dos três braços do estudo. Jovens refugiados (com idades entre 18 e 24 anos) que vivem nos mesmos assentamentos informais e que são treinados em métodos e ética de pesquisa atuarão como navegadores de pares e inscreverão outros jovens no estudo após obterem consentimento informado por escrito. Os participantes serão alocados em um braço de estudo com base em seu local de residência informal. Os jovens que vivem em favelas e assentamentos informais compartilham ambientes sociofísicos (54). Como tal, exceto para dados de resultados a nível individual, utilizaremos uma abordagem aleatória de agrupamento para limitar os desafios colocados pela contaminação experimental e ameaças à validade interna. A coleta de dados será realizada no início do estudo e 3 e 6 meses após a implementação da intervenção.

Ambiente de estudo Estamos conduzindo este cRCT em cinco assentamentos informais em Kampala, Uganda. Os assentamentos serão agrupados em três locais com base na proximidade geográfica (1: Kabalagala e Kansanga, 2: Katwe e Nsambya, e 3: Rubaga). Utilizámos os seguintes critérios para selecionar assentamentos informais: 1) assentamentos que acolhem um grande número de refugiados ou pessoas deslocadas (19-21,55), 2) comunidades com medidas semelhantes de estatuto socioeconómico, acesso a cuidados de saúde, línguas e condições de vida; e 3) evidência de uma alta prevalência de sintomas depressivos entre jovens refugiados urbanos (56,57). Publicamos anteriormente detalhes sobre a localização, população e geografia do local do ensaio (58).

Recrutamento e retenção de participantes A equipe do projeto inclui acadêmicos, profissionais, partes interessadas do Ministério da Saúde de Uganda e uma organização não governamental com experiência no envolvimento comunitário de jovens refugiados. O recrutamento de participantes, o desenho do estudo e os testes piloto serão facilitados por navegadores de pares, coordenadores de estudo e parceiros de implementação. Os acompanhantes de pares (12: 6 mulheres jovens, 6 homens jovens) são todos educadores de saúde/pares experientes nas comunidades de estudo e foram identificados e recrutados por colaboradores baseados na comunidade por serem respeitados e envolvidos nas suas comunidades.

Empregamos métodos intencionais para recrutar participantes, como amostragem boca a boca e amostragem baseada em locais em eventos comunitários e agências de refugiados, começando com participantes que pertenciam à coorte Tushirkiane e participaram de ensaios anteriores sobre HIVST (58), COVID-19 prevenção (59) e intervenções de saúde mental (54). Atualizaremos a coorte com recrutamento proposital adicional de participantes de 16 e 17 anos. O uso de lembretes por SMS e WhatsApp de navegadores de pares e eventos de divulgação permite o envolvimento e a retenção contínuos dos participantes do estudo.

Envolvimento do Paciente e do Público na Investigação Estamos a trabalhar com colaboradores do estudo da Young African Refugees for Integral Development (YARID), uma organização não governamental de jovens refugiados em Kampala, que estiveram envolvidos desde a questão inicial da investigação e a fase de desenvolvimento do foco. Desenvolvemos o protocolo do estudo após uma fase de pesquisa qualitativa formativa (Fase 1), que incluiu entrevistas semiestruturadas com navegadores de pares e outros informantes-chave (por exemplo, profissionais de saúde refugiados, trabalhadores migrantes, mães adolescentes). Concluímos quatro discussões de grupos focais estratificadas por idade e género para explorar as perspectivas dos jovens refugiados sobre meios de subsistência e saúde mental para identificar temas-chave e priorizar as necessidades de saúde dos jovens refugiados urbanos.

Coleta e gerenciamento de dados A coleta de dados será conduzida por assistentes de pesquisa treinados pelo Ministério da Saúde em aconselhamento pré e pós-teste. Coletaremos dados por meio de uma pesquisa estruturada acessada por celulares ou tablets em todos os idiomas de estudo por meio do aplicativo SurveyCTO (Dobility). Este aplicativo abriga uma plataforma segura e criptografa automaticamente os dados, que são então carregados com um certificado Secure Sockets Layer (SSL) para um servidor protegido por senha. O uso do SurveyCTO permite a coleta de dados multilíngues e offline com lógica de ramificação e verificações de consistência. Todos os participantes recebem um número de identificação exclusivo, sem qualquer informação de identificação pessoal, para aumentar a confidencialidade. Todos os conjuntos de dados serão salvos em um servidor protegido por senha que só pode ser acessado pela equipe do estudo conforme a necessidade de conhecimento para gerenciamento de dados e relatórios de resultados.

Plano de análise de dados A análise e o relatório deste estudo serão conduzidos seguindo as diretrizes CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) (61). O analista do estudo não terá conhecimento da alocação do grupo. O fluxo dos participantes (triagem, randomização, alocação, acompanhamento) será ilustrado por meio de um diagrama de fluxo. Relataremos os dados da linha de base para todos os grupos resumidos usando média (desvio padrão) ou mediana (primeiro e terceiro quartis) para variáveis ​​contínuas e contagens e frequências (porcentagem) para variáveis ​​categóricas. Para este estudo, usaremos uma abordagem de intenção de tratar com um conjunto completo de dados em que os participantes serão analisados ​​de acordo com sua alocação inicial de grupo, independentemente de terem recebido a referida intervenção.

Usaremos uma comparação entre grupos com modelos logísticos ou lineares de efeito misto multinível (dependendo da natureza do resultado), onde o grupo de intervenção será inserido como fixo com uma significância definida de alfa = 0,05, ajustado pelo método Bonferroni para desfechos secundários (62,63). Os resultados serão, portanto, apresentados como odds ratio ou diferenças médias, conforme apropriado, com correspondentes intervalos de confiança de 95% e valores de p. Para o desfecho primário (teste de HIV), realizaremos uma análise ajustada para investigar o papel das covariáveis ​​no efeito relativo. Construiremos modelos de regressão logística multinível de efeito misto com grupos de intervenção como variável independente e realização de testes de HIV nos últimos três meses (sim/não) como variável dependente, ajustando para covariáveis ​​(por exemplo, idade) inseridas como um bloco. Em seguida, realizaremos uma avaliação econômica usando a abordagem de intenção de tratar para avaliar o quanto os custos médios e o resultado primário diferem entre cada grupo de intervenção e o controle por meio da estimativa da relação custo-efetividade incremental dada como [(Custo da intervenção) -(Custo do controle)] /[(Sucesso da intervenção)-(Sucesso do controle)]. As análises económicas, conduzidas na perspectiva do sistema de saúde, incluirão resultados e custos no horizonte temporal do ensaio. Usaremos um plano gráfico para apresentar a relação custo-efetividade para cada resultado, e técnicas de bootstrapping serão usadas para estimar os intervalos de confiança da razão custo-efetividade.

Considerações Éticas O Tushirikiane Fase 2: O protocolo de estudo de autoteste de HIV foi aprovado pelos Conselhos de Ética em Pesquisa da Universidade de Toronto (22 de julho de 2022), pelo Comitê de Ética em Pesquisa de Mildmay Uganda (data) e pelo Conselho Nacional de Ciência e Tecnologia de Uganda (data ). O ensaio está registrado em ClinicalTrials.gov ( ).

Desenvolvemos o protocolo para o estudo sob a Declaração SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) (64). Nossa população de estudo consiste em jovens adultos com 16 anos ou mais que podem fornecer consentimento informado, e recebemos aprovação de ética em pesquisa para permitir que jovens de 16 a 17 anos participassem do estudo sem o consentimento dos pais para reduzir barreiras nesta área potencialmente sensível de saúde.

Todos os participantes receberão informações sobre o estudo antes da inscrição e serão informados sobre seus direitos de recusar ou desistir do estudo, bem como compreenderão os processos e expectativas do estudo. Os participantes terão tempo suficiente para fornecer seu consentimento voluntário por escrito e todos os processos de consentimento informado por escrito ocorrerão em uma sala privada em local fornecido pelo YARID. Os participantes ou acompanhantes de pares lerão eles próprios os formulários de consentimento numa língua que lhes seja confortável (francês, inglês, luganda, kirundi, kinyarwanda ou suaíli). Os formulários de consentimento (assinados por assinatura ou impressão digital) não serão vinculados à coleta de dados e serão destruídos 5 anos após a conclusão do estudo. Os participantes podem retirar-se do estudo a qualquer momento durante a coleta de dados do estudo antes da conclusão da entrevista, e serão informados de que não haverá consequências adversas para seus cuidados ou prestação de serviços de saúde se decidirem desistir. Os dados serão armazenados em servidores seguros e protegidos por senha e todos os participantes receberão uma identificação exclusiva para manter a confidencialidade.

Acompanhantes de pares e conselheiros treinados em primeiros socorros psicológicos estarão no local durante toda a intervenção e os participantes receberão uma lista de recursos comunitários, embora não se espere que as intervenções causem sofrimento psicológico. Os navegadores de pares relatarão quaisquer eventos adversos aos assistentes de pesquisa, que preencherão um Formulário de Notificação de Eventos Adversos e um Formulário Narrativo de Eventos Adversos, se apropriado. Os participantes também podem relatar eventos adversos diretamente ao YARID ou à equipe do estudo. Todos os eventos adversos exigem que um formulário narrativo seja enviado aos investigadores principais dentro de 24 horas.

Partilha de dados O conjunto final de dados será partilhado entre as equipas de investigação sediadas no Uganda e em Toronto, utilizando um sistema seguro, encriptado e protegido por palavra-passe. Os usuários firmados sob um acordo de compartilhamento de dados e com aprovação segura de ética em pesquisa por meio de uma alteração do conselho de ética em pesquisa com a Universidade de Toronto poderão acessar o conjunto final de dados desidentificados.

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