Intervención sobre medios de vida con jóvenes refugiados urbanos en Kampala, Uganda

En marzo de 2021, la prevalencia del VIH entre los jóvenes ugandeses de 15 a 24 años se estimaba en casi el 2 %, y las mujeres jóvenes y las adolescentes tenían una prevalencia del VIH más del triple que la de los hombres jóvenes y los adolescentes (2,9 % frente a 0,8 %) (1). La prevalencia del VIH entre los jóvenes que viven en los barrios marginales de Kampala es aún mayor: se estima entre el 13,9% y el 37,2%. (2-4). Esta alta prevalencia puede deberse a factores como la escasez de alimentos, la infraestructura limitada, la falta de apoyo social, el estigma y las normas de género, que pueden limitar la negación del uso de condones y el uso de servicios de pruebas del VIH entre los jóvenes (2,5).

La Encuesta Demográfica y Saludable de Uganda de 2016 mostró que, aunque una alta proporción de niñas adolescentes y mujeres jóvenes (71,2%) conocían su estado serológico respecto del VIH en comparación con los adolescentes varones y hombres jóvenes (56,9%) (6), estas proporciones están muy por debajo del objetivo de ONUSIDA. que el 90% y el 95% de las personas que viven con el VIH conozcan su estado serológico para 2020 y 2030, respectivamente, para lograr una Generación Libre de SIDA (7,8). Es urgente abordar el VIH entre adolescentes y jóvenes en Uganda para lograr una Generación Libre de SIDA para 2030 (9).

A finales de 2022, había 108,4 millones de personas desplazadas en todo el mundo, muchas de las cuales eran mujeres y niños (10). Las mujeres y niñas desplazadas tienen riesgos elevados de infección por el VIH debido a la convergencia de la ruptura de las estructuras familiares, sociales y comunitarias; violencia sexual y de género; pobreza; y acceso limitado a servicios de salud sexual y reproductiva (SSR) (11-16). Uganda acoge a más de 1,5 millones de refugiados, el 8% de los cuales reside en Kampala (17) y muchos viven en barrios marginales o asentamientos informales (17-21). Si bien el informe Gap de ONUSIDA identificó a las personas desplazadas y a las adolescentes y mujeres jóvenes como poblaciones con alto riesgo de infección por VIH (22), la prevalencia del VIH entre los refugiados de Uganda se desconoce en gran medida debido a la falta de una vigilancia estandarizada de los refugiados (23). Un estudio de 2017 (24) en el asentamiento de refugiados de Nakivale, en el oeste de Uganda, informó una prevalencia del VIH del 4% entre los adultos refugiados, y entre estas personas que viven con el VIH (n=276), el 54% estaban vinculados a la atención del VIH y el 6% iniciaron el tratamiento antirretroviral. Estas tasas están muy por debajo de los objetivos de ONUSIDA de que el 90% y el 95% de las personas que viven con el VIH reciban TAR para 2020 y 2030, respectivamente (7,8).

Un enfoque para mejorar las pruebas del VIH y alcanzar los objetivos 90-90-90 y 95-95-95 entre las personas desplazadas en Uganda es mediante la autoprueba del VIH (VIHV). La PAVIH implica que una persona recoja su propia muestra (sangre o saliva), realice la prueba e interprete los resultados (25). Las PAVIH tienen el potencial de reducir los obstáculos a las pruebas, como el estigma y la privacidad, al tiempo que mejoran la confidencialidad y la conveniencia, que son consideraciones importantes para los adolescentes y jóvenes (26-31).

Un estudio de PAVIH en 14 comunidades (n=14.004) en Malawi informó que la aceptación de las PAVIH entre las adolescentes de 16 a 19 años era del 100%, sin embargo, solo el 56%(27) de las personas que dieron positivo en las pruebas estaban vinculadas a la atención del VIH, lo que está muy por debajo del Meta de ONUSIDA de que el 90% y el 95% de las personas que viven con el VIH reciban TAR (7,8,32). Se necesitan urgentemente estrategias innovadoras de prestación de PAVIH para vincular a las personas con resultados positivos de PAVIH con pruebas de confirmación y atención del VIH (33). Como tal, identificar estrategias para promover la vinculación con la atención del VIH es esencial para lograr el impacto de las PAVIH en la salud pública (34). Una revisión sistemática de 2014 informó sobre una escasez de estrategias basadas en evidencia para vincular la atención del VIH con adolescentes, destacando la necesidad de realizar investigaciones centradas en este grupo de edad (35). Por lo tanto, para maximizar el potencial de las PAVIH es necesario evaluar rigurosamente los enfoques de prestación de servicios adaptados al contexto, el género y la edad, en particular las preferencias de las PAVIH entre los jóvenes desplazados/refugiados, que necesitan una mayor exploración (36).

La salud móvil (mHealth) se puede utilizar para facilitar la adherencia a las PAVIH entre los jóvenes desplazados a través de recordatorios en teléfonos móviles (mHealth). Los enfoques de salud móvil son pertinentes para los países de ingresos bajos y medianos (PIBM), donde la propiedad de teléfonos celulares está aumentando rápidamente, pero el acceso a la atención médica suele ser limitado (37). En Uganda, más de 13 millones de personas tienen acceso a teléfonos móviles, y los datos sugieren que los mensajes de prevención del VIH a través de teléfonos móviles son beneficiosos para complementar las modalidades tradicionales, como las escuelas para adolescentes (38,39). Esto refleja los llamados a integrar la tecnología en las intervenciones de salud con refugiados/personas desplazadas (12,37).

En áreas donde la cobertura de telefonía celular no es tan accesible, se deben considerar herramientas alternativas de promoción de la salud. Los cómics educativos ofrecen un enfoque escalable, de bajo costo y amigable para los jóvenes para brindar educación y promoción de la salud sobre temas de salud como el VIH, las infecciones de transmisión sexual, las vacunas y la demencia (40-42). Los cómics se han utilizado para educar tanto a la población general como a los proveedores de atención médica para mejorar la atención y las experiencias de los pacientes, ya que son accesibles, no requieren altos niveles de alfabetización y pueden alentar a los participantes a imaginar y compartir soluciones a la violencia sexual facilitando el diálogo sobre temas emocionales. cuestiones difíciles y a menudo estigmatizadas (43-48).

Dado que los jóvenes desplazados y refugiados en Uganda son más vulnerables a los riesgos de salud debido a la inseguridad financiera (49), también exploraremos la utilidad de una intervención destinada a mejorar los medios de vida, Creando Futuros. Creando Futuros es una intervención grupal que tiene como objetivo ayudar a los jóvenes a construir sus medios de vida y fue diseñada para su uso con jóvenes (18-24) en asentamientos urbanos informales en Sudáfrica (50). Adaptaremos algunos aspectos para que se ajusten al contexto de Kampala, pero la mayoría de los materiales ya son relevantes para los participantes en este estudio. Investigadores anteriores implementaron la intervención Creando Futuros en Sudáfrica y descubrieron que después de la intervención, los ingresos de los hombres aumentaron, las experiencias de violencia de pareja de las mujeres disminuyeron, los hombres y las mujeres obtuvieron mejores calificaciones en actitudes de género y la depresión y los pensamientos suicidas disminuyeron entre los hombres (51). . La investigadora principal de nuestro equipo, la Dra. Logie, también participó como coautora en varios artículos de investigación centrados en la adaptación de Creando Futuros al contexto de Kenia, donde se familiarizó con este programa (52,53). Uno de los objetivos clave de esta intervención es abordar la inseguridad de los medios de vida y la desigualdad de género con el objetivo final de reducir los riesgos relacionados con el VIH.

Dado que existe una escasez de conocimientos sobre intervenciones eficaces en campos/asentamientos de refugiados para involucrar a los jóvenes en las pruebas del VIH y vincularlos a la atención, aprovecharemos varias técnicas de promoción de la salud, incluida la salud móvil, los cómics y la intervención de medios de vida Creando Futuros para abordar las necesidades urgentes. para: 1) intervenciones de pruebas de VIH con adolescentes y jóvenes refugiados/desplazados en Kampala, y 2) estrategias innovadoras de prestación de PAVIH para aumentar la vinculación con las pruebas de confirmación y la atención del VIH.

Nuestros objetivos específicos son: Evaluar la viabilidad y eficacia de: 1) PAVIH solas; 2) PAVIH en combinación con mHealth; y 3) PAVIH, mSalud y Creando Futuros en combinación para aumentar las pruebas rutinarias del VIH, el conocimiento del estado serológico del VIH y la vinculación con las pruebas confirmatorias y la atención del VIH. Nuestro objetivo es examinar si agregar un programa de medios de vida a la autoprueba del VIH mejora los resultados de la prevención del VIH y otras facetas del bienestar entre los jóvenes refugiados urbanos en Kampala.

Objetivo: Probaremos si las PAVIH, la salud móvil (mensajes bidireccionales de WelTel), la intervención de medios de vida Creando Futuros y su combinación mejoran los resultados de la prevención del VIH.

Métodos Diseño del estudio Llevaremos a cabo un ensayo controlado aleatorio grupal (cRCT) de tres brazos para evaluar la efectividad de los métodos de administración de PAVIH entre los AYP que viven en Kampala (54). Los cinco asentamientos informales en Kampala serán asignados al azar en un enfoque 1:1:1 a uno de los tres brazos del estudio. Los jóvenes refugiados (de 18 a 24 años) que viven en los mismos asentamientos informales y que están capacitados en métodos y ética de investigación actuarán como pares navegadores e inscribirán a otros jóvenes en el estudio después de obtener el consentimiento informado por escrito. Los participantes serán asignados a un grupo de estudio según su asentamiento informal de residencia. Los jóvenes que viven en barrios marginales y asentamientos informales comparten entornos sociofísicos (54). Como tal, a excepción de los datos de resultados a nivel individual, utilizaremos un enfoque aleatorio por grupos para limitar los desafíos planteados por la contaminación experimental y las amenazas a la validez interna. La recopilación de datos se realizará al inicio del estudio y 3 y 6 meses después de la implementación de la intervención.

Entorno de estudio Estamos llevando a cabo este RCT en cinco asentamientos informales en Kampala, Uganda. Los asentamientos se agruparán en tres sitios según su proximidad geográfica (1: Kabalagala y Kansanga, 2: Katwe y Nsambya, y 3: Rubaga). Utilizamos los siguientes criterios para seleccionar asentamientos informales: 1) asentamientos que albergan una gran cantidad de refugiados o personas desplazadas (19-21,55), 2) comunidades con medidas similares de estatus socioeconómico, acceso a atención médica, idiomas y condiciones de vida; y 3) evidencia de una alta prevalencia de síntomas depresivos entre los jóvenes refugiados urbanos (56, 57). Anteriormente hemos publicado detalles sobre la ubicación, la población y la geografía del sitio del ensayo (58).

Reclutamiento y retención de participantes El equipo del proyecto incluye académicos, profesionales, partes interesadas del Ministerio de Salud de Uganda y una organización no gubernamental con experiencia en la participación de la comunidad de jóvenes refugiados. El reclutamiento de participantes, el diseño del estudio y las pruebas piloto serán facilitados por pares navegadores, coordinadores de estudios y socios implementadores. Los pares navegadores (12: 6 mujeres jóvenes, 6 hombres jóvenes) son todos educadores de pares/salud experimentados dentro de las comunidades de estudio y fueron identificados y reclutados por colaboradores comunitarios por ser respetados e involucrados dentro de sus comunidades.

Empleamos métodos intencionados para reclutar participantes, como el boca a boca y el muestreo basado en lugares en eventos comunitarios y agencias de refugiados, comenzando con participantes que pertenecían a la cohorte Tushirkiane y participaron en ensayos anteriores sobre PAVIH (58), COVID-19. prevención (59) e intervenciones de salud mental (54). Actualizaremos la cohorte con reclutamiento intencional adicional de participantes de 16 y 17 años. El uso de recordatorios por SMS y WhatsApp de pares navegadores y eventos de divulgación permite la participación y retención continua de los participantes del estudio.

Participación del paciente y del público en la investigación Estamos trabajando con colaboradores del estudio de Jóvenes Refugiados Africanos para el Desarrollo Integral (YARID), una organización no gubernamental de refugiados juveniles en Kampala, que han estado involucrados desde la pregunta de investigación inicial y la etapa de desarrollo del enfoque. Desarrollamos el protocolo del estudio después de una fase de investigación cualitativa formativa (Fase 1), que incluyó entrevistas semiestructuradas con pares orientadores y otros informantes clave (p. ej., profesionales de la salud refugiados, trabajadores migrantes, madres adolescentes). Completamos cuatro discusiones de grupos focales estratificadas por edad y género para explorar las perspectivas de los jóvenes refugiados sobre los medios de vida y la salud mental para identificar temas clave y priorizar las necesidades de salud de los jóvenes refugiados urbanos.

Recopilación y gestión de datos La recopilación de datos estará a cargo de asistentes de investigación capacitados por el Ministerio de Salud en asesoramiento previo y posterior a la prueba. Recopilaremos datos mediante una encuesta estructurada a la que se accede a través de teléfonos móviles o tabletas en todos los idiomas de estudio a través de la aplicación SurveyCTO (Dobility). Esta aplicación alberga una plataforma segura y cifra automáticamente los datos, que luego se cargan con un certificado Secure Sockets Layer (SSL) en un servidor protegido con contraseña. El uso de SurveyCTO permite la recopilación de datos multilingües y fuera de línea con lógica de ramificación y comprobaciones de coherencia. A todos los participantes se les asigna un número de identificación único sin ninguna información de identificación personal para mejorar la confidencialidad. Todos los conjuntos de datos se guardarán en un servidor protegido con contraseña al que solo puede acceder el personal del estudio cuando sea necesario para la gestión de datos y la presentación de informes de resultados.

Plan de análisis de datos El análisis y la presentación de informes de este estudio se realizarán siguiendo las pautas CONSORT (Estándares consolidados de informes de ensayos) (61). El analista del estudio estará cegado a la asignación de grupos. El flujo de participantes (selección, aleatorización, asignación, seguimiento) se ilustrará mediante un diagrama de flujo. Informaremos los datos iniciales de todos los grupos resumidos utilizando la media (desviación estándar) o la mediana (primer y tercer cuartil) para variables continuas y recuentos y frecuencias (porcentaje) para variables categóricas. Para este estudio, utilizaremos un enfoque por intención de tratar con un conjunto de datos completo mediante el cual los participantes serán analizados de acuerdo con su asignación de grupo inicial, independientemente de si recibieron dicha intervención.

Usaremos una comparación entre grupos con modelos logísticos o lineales de efectos mixtos multinivel (según la naturaleza del resultado), donde el grupo de intervención se ingresará como fijo con una significación establecida de alfa = 0,05. ajustado utilizando el método de Bonferroni para los resultados secundarios (62,63). Por lo tanto, los resultados se presentarán como odds ratios o diferencias de medias, según corresponda, con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% y valores p. Para el resultado primario (prueba del VIH), realizaremos un análisis ajustado para investigar el papel de las covariables en el efecto relativo. Construiremos modelos de regresión logística multinivel de efectos mixtos con grupos de intervención como variable independiente y realización de pruebas de VIH en los últimos tres meses (sí/no) como variable dependiente, ajustando las covariables (p. ej., edad) ingresadas como un bloque. Luego realizaremos una evaluación económica utilizando el enfoque de intención de tratar para evaluar en qué medida difieren los costos promedio y el resultado primario entre cada grupo de intervención y el control mediante la estimación de la relación costo-efectividad incremental dada como [(Costo de intervención) -(Costo de control)] /[(Éxito de la intervención)-(Éxito del control)]. Los análisis económicos, realizados desde la perspectiva del sistema de salud, incluirán resultados y costos en el horizonte temporal del ensayo. Usaremos un plano gráfico para presentar la relación costo-efectividad para cada resultado, y se utilizarán técnicas de arranque para estimar los intervalos de confianza de la relación costo-efectividad.

Consideraciones éticas El protocolo de estudio de autoprueba de VIH de la Fase 2 de Tushirikiane ha sido aprobado por las Juntas de Ética en Investigación de la Universidad de Toronto (22 de julio de 2022), el Comité de Ética en Investigación de Mildmay Uganda (fecha) y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de Uganda (fecha). ). El ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov ( ).

Desarrollamos el protocolo para el estudio según la Declaración SPIRIT (Elementos del protocolo estándar: recomendaciones para ensayos intervencionistas) (64). Nuestra población de estudio está formada por adultos jóvenes de 16 años o más que pueden dar su consentimiento informado, y recibimos aprobación de ética de investigación para permitir que jóvenes de 16 a 17 años participen en el ensayo sin el consentimiento de los padres para reducir las barreras en este área temática de salud potencialmente sensible.

Todos los participantes recibirán información sobre el estudio antes de la inscripción y se les informará de sus derechos a rechazar o retirarse del estudio, así como a comprender los procesos y expectativas del estudio. Los participantes tendrán tiempo suficiente para proporcionar su consentimiento voluntario por escrito y todos los procesos de consentimiento informado por escrito se llevarán a cabo en una sala privada en un lugar proporcionado por YARID. Los participantes o compañeros orientadores leerán ellos mismos los formularios de consentimiento en un idioma que les resulte cómodo (francés, inglés, luganda, kirundi, kinyarwanda o swahili). Los formularios de consentimiento (firmados mediante firma o huella digital) no se conectarán a la recopilación de datos y se destruirán 5 años después de la finalización del estudio. Los participantes pueden retirarse del estudio en cualquier momento durante la recopilación de datos del estudio antes de completar la entrevista, y se les informará que no hay consecuencias adversas para su atención o prestación de servicios de salud si deciden retirarse. Los datos se almacenarán en servidores seguros y protegidos con contraseña y todos los participantes recibirán una identificación única para mantener la confidencialidad.

Durante toda la intervención habrá compañeros navegantes y consejeros capacitados en primeros auxilios psicológicos y se proporcionará a los participantes una lista de recursos comunitarios, aunque no se espera que las intervenciones causen angustia psicológica. Los pares navegadores informarán cualquier evento adverso a los asistentes de investigación, quienes luego completarán un Formulario de informe de eventos adversos y un Formulario narrativo de eventos adversos, si corresponde. Los participantes también pueden informar directamente los eventos adversos a YARID o al equipo del estudio. Todos los eventos adversos requieren que se envíe un formulario narrativo a los investigadores principales dentro de las 24 horas.

Intercambio de datos El conjunto de datos final se compartirá entre los equipos de investigación con sede en Uganda y Toronto utilizando un sistema seguro, encriptado y protegido con contraseña. Los usuarios que hayan firmado un acuerdo de intercambio de datos y obtengan la aprobación de ética de la investigación a través de una enmienda de la junta de ética de la investigación con la Universidad de Toronto podrán acceder al conjunto final de datos no identificados.

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