Intervention sur les moyens de subsistance auprès des jeunes réfugiés urbains à Kampala, en Ouganda

En mars 2021, la prévalence du VIH parmi les jeunes ougandais âgés de 15 à 24 ans était estimée à près de 2 %, les jeunes femmes et les adolescentes ayant une prévalence du VIH plus de trois fois supérieure à celle des jeunes hommes et des adolescents (2,9 % contre 0,8). %) (1). La prévalence du VIH parmi les jeunes vivant dans les bidonvilles de Kampala est encore plus élevée, estimée entre 13,9 et 37,2 %. (2-4). Cette prévalence élevée peut être due à des facteurs tels que la pénurie alimentaire, les infrastructures limitées, le manque de soutien social, la stigmatisation et les normes de genre, qui peuvent limiter le refus du préservatif et l'utilisation des services de dépistage du VIH chez les jeunes (2,5).

L'Enquête démographique et de santé en Ouganda de 2016 a montré que, même si une proportion élevée d'adolescentes et de jeunes femmes (71,2 %) connaissaient leur statut sérologique par rapport aux adolescents et aux jeunes hommes (56,9 %) (6), ces proportions sont bien inférieures à l'objectif de l'ONUSIDA. que 90 % et 95 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut d'ici 2020 et 2030, respectivement, pour parvenir à une génération sans sida (7,8). Il est urgent de lutter contre le VIH chez les adolescents et les jeunes en Ouganda pour parvenir à une génération sans sida d’ici 2030 (9).

Fin 2022, il y avait 108,4 millions de personnes déplacées dans le monde, dont beaucoup étaient des femmes et des enfants (10). Les femmes et les filles déplacées présentent des risques élevés d’infection par le VIH en raison de la convergence de l’effondrement des structures familiales, sociales et communautaires ; la violence sexuelle et sexiste ; pauvreté; et accès limité aux services de santé sexuelle et reproductive (SSR) (11-16). L'Ouganda accueille plus de 1,5 million de réfugiés, dont 8 % résident à Kampala (17), et beaucoup vivent dans des bidonvilles ou des établissements informels (17-21). Alors que le rapport de l'ONUSIDA Gap a identifié les personnes déplacées, les adolescentes et les jeunes femmes comme des populations à haut risque d'infection par le VIH (22), la prévalence du VIH parmi les réfugiés ougandais est largement inconnue en raison du manque de surveillance standardisée des réfugiés (23). Une étude de 2017 (24) menée dans le camp de réfugiés de Nakivale, dans l’ouest de l’Ouganda, a fait état d’une prévalence du VIH de 4 % parmi les adultes réfugiés, et parmi ces PVVIH (n=276), 54 % ont été liés aux soins du VIH et 6 % ont commencé un TAR. Ces taux sont bien inférieurs aux objectifs de l'ONUSIDA de 90 % et 95 % des PVVIH bénéficiant d'un TARV d'ici 2020 et 2030, respectivement (7,8).

Une approche pour améliorer le dépistage du VIH et atteindre les objectifs 90-90-90 et 95-95-95 parmi les personnes déplacées en Ouganda consiste à recourir à l'auto-dépistage du VIH (VIHST). Le VIHST implique qu'une personne prélève son propre échantillon (sang ou salive), effectue le test et interprète les résultats (25). Le VIHST a le potentiel de réduire les obstacles au dépistage tels que la stigmatisation et la confidentialité, tout en améliorant la confidentialité et la commodité, qui sont des considérations importantes pour les adolescents et les jeunes (26-31).

Une étude VIHST menée dans 14 communautés (n = 14 004) au Malawi a révélé que le recours au VIHST chez les adolescentes âgées de 16 à 19 ans était de 100 %, mais que seulement 56 %(27) des personnes testées positives étaient liées aux soins du VIH, ce qui est bien en dessous du Objectif de l'ONUSIDA de 90 % et 95 % des PVVIH recevant un TAR (7,8,32). Des stratégies innovantes de prestation du VIHST sont nécessaires de toute urgence pour relier les personnes ayant des résultats positifs au VIHST aux tests de confirmation et aux soins du VIH (33). En tant que tel, l’identification de stratégies visant à promouvoir le lien avec les soins du VIH est essentielle pour réaliser l’impact du VIHST sur la santé publique (34). Une revue systématique de 2014 a signalé un manque de stratégies fondées sur des données probantes pour établir un lien avec les soins du VIH chez les adolescents, soulignant la nécessité d'une recherche axée sur ce groupe d'âge (35). Par conséquent, pour maximiser le potentiel de l’ADVIH, il faut évaluer rigoureusement les approches de prestation adaptées au contexte, au sexe et à l’âge, en particulier les préférences d’ADVIH parmi les jeunes déplacés/réfugiés qui nécessitent une exploration plus approfondie (36).

La santé mobile (mHealth) peut être utilisée pour faciliter l'observance du VIH chez les jeunes déplacés grâce à des rappels sur téléphone mobile (mHealth). Les approches de santé mobile sont pertinentes dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI), où la possession de téléphones portables augmente rapidement, mais où l'accès aux soins de santé est souvent limité (37). En Ouganda, plus de 13 millions de personnes ont accès aux téléphones portables, et les données suggèrent que les messages de prévention du VIH diffusés sur les téléphones portables sont bénéfiques pour compléter les modalités traditionnelles telles que les écoles pour adolescents (38,39). Cela reflète les appels à intégrer la technologie dans les interventions de santé auprès des réfugiés/personnes déplacées (12,37).

Dans les régions où la couverture téléphonique cellulaire n’est pas aussi accessible, d’autres outils de promotion de la santé doivent être envisagés. Les bandes dessinées éducatives offrent une approche adaptée aux jeunes, peu coûteuse et évolutive pour fournir une éducation et une promotion de la santé sur des sujets de santé tels que le VIH, les infections sexuellement transmissibles, les vaccins et la démence (40-42). Les bandes dessinées ont été utilisées pour éduquer à la fois la population générale et les prestataires de soins de santé afin d'améliorer les soins et l'expérience des patients, car elles sont accessibles, ne nécessitent pas de niveaux élevés d'alphabétisation et peuvent encourager les participants à imaginer et à partager des solutions à la violence sexuelle en facilitant le dialogue sur les émotions. des questions difficiles et souvent stigmatisées (43-48).

Étant donné que les jeunes déplacés et réfugiés en Ouganda sont plus vulnérables aux risques de santé en raison de l'insécurité financière (49), nous explorerons également l'utilité d'une intervention visant à améliorer les moyens de subsistance, Créer des avenirs. Création d'avenirs est une intervention de groupe qui vise à aider les jeunes à construire leurs moyens de subsistance et a été conçue pour être utilisée avec les jeunes (18-24 ans) dans les quartiers urbains informels d'Afrique du Sud (50). Nous adapterons certains aspects au contexte de Kampala, mais la plupart des documents sont déjà pertinents pour les participants à cette étude. Des chercheurs précédents ont mis en œuvre l'intervention Création d'avenirs en Afrique du Sud et ont découvert qu'après l'intervention, les revenus des hommes augmentaient, les expériences de violence conjugale des femmes diminuaient, les hommes et les femmes obtenaient de meilleurs résultats en matière d'attitudes liées au genre et la dépression et les pensées suicidaires diminuaient chez les hommes (51). . La chercheuse principale de notre équipe, la Dre Logie, a également participé en tant que co-auteur à plusieurs articles de recherche axés sur l'adaptation de Création d'avenirs au contexte kenyan, où elle s'est familiarisée avec ce programme (52,53). L'un des principaux objectifs de cette intervention est de lutter contre l'insécurité des moyens de subsistance et l'inégalité entre les sexes dans le but final de réduire les risques liés au VIH.

Puisqu'il existe un manque de connaissances sur les interventions efficaces dans les camps/installations de réfugiés pour impliquer les jeunes dans le dépistage du VIH et l'accès aux soins, nous exploiterons diverses techniques de promotion de la santé, notamment la mHealth, les bandes dessinées et l'intervention de création de moyens de subsistance pour répondre aux besoins urgents. pour : 1) les interventions de dépistage du VIH auprès des adolescents et des jeunes réfugiés/déplacés à Kampala, et 2) les stratégies innovantes de prestation du VIHST pour accroître les liens avec les tests de confirmation et les soins du VIH.

Nos objectifs spécifiques sont les suivants : Évaluer la faisabilité et l'efficacité : 1) du VIHST seul ; 2) HIVST en combinaison avec mHealth ; et 3) VIHST, mHealth et Création d'avenirs en combinaison pour accroître le dépistage systématique du VIH, la connaissance du statut VIH et le lien avec les tests de confirmation et les soins du VIH. Notre objectif est d'examiner si l'ajout d'un programme de moyens de subsistance à l'auto-dépistage du VIH améliore les résultats de la prévention du VIH et d'autres facettes du bien-être des jeunes réfugiés urbains de Kampala.

Objectif : Nous testerons si le HIVST, la mHealth (messages bidirectionnels WelTel), l'intervention de création de moyens de subsistance Futures et leur combinaison améliorent les résultats de la prévention du VIH.

Méthodes Conception de l'étude Nous mènerons un essai contrôlé randomisé en grappes à trois bras (cRCT) pour évaluer l'efficacité des méthodes d'administration du HIVST chez les AYP vivant à Kampala (54). Les cinq quartiers informels de Kampala seront randomisés selon une approche 1:1:1 dans l'un des trois bras d'étude. Les jeunes réfugiés (âgés de 18 à 24 ans) vivant dans les mêmes établissements informels et formés aux méthodes de recherche et à l'éthique agiront en tant que pairs navigateurs et inscriront d'autres jeunes à l'étude après avoir obtenu un consentement éclairé écrit. Les participants seront affectés à un volet d'étude en fonction de leur établissement informel de résidence. Les jeunes vivant dans des bidonvilles et des établissements informels partagent des environnements socio-physiques (54). En tant que tel, à l'exception des données sur les résultats au niveau individuel, nous utiliserons une approche randomisée en grappes pour limiter les défis posés par la contamination expérimentale et les menaces pour la validité interne. La collecte de données sera effectuée au départ et 3 et 6 mois après la mise en œuvre de l'intervention.

Contexte de l'étude Nous menons ce cRCT dans cinq quartiers informels de Kampala, en Ouganda. Les colonies seront regroupées en trois sites en fonction de leur proximité géographique (1 : Kabalagala et Kansanga, 2 : Katwe et Nsambya et 3 : Rubaga). Nous avons utilisé les critères suivants pour sélectionner les établissements informels : 1) les établissements qui accueillent un grand nombre de réfugiés ou de personnes déplacées (19-21,55), 2) les communautés présentant des mesures similaires en termes de statut socio-économique, d'accès aux soins de santé, de langues et de conditions de vie ; et 3) la preuve d'une prévalence élevée de symptômes dépressifs parmi les jeunes réfugiés urbains (56,57). Nous avons déjà publié des détails sur l'emplacement, la population et la géographie du site d'essai (58).

Recrutement et rétention des participants L'équipe du projet comprend des universitaires, des praticiens, des parties prenantes du ministère ougandais de la Santé et une organisation non gouvernementale possédant une expertise dans l'engagement communautaire des jeunes réfugiés. Le recrutement des participants, la conception de l'étude et les tests pilotes seront facilités par les pairs navigateurs, les coordinateurs d'étude et les partenaires de mise en œuvre. Les pairs navigateurs (12 : 6 jeunes femmes, 6 jeunes hommes) sont tous des éducateurs en santé/pairs expérimentés au sein des communautés étudiées et ont été identifiés et recrutés par des collaborateurs communautaires pour leur respect et leur implication au sein de leurs communautés.

Nous avons utilisé des méthodes ciblées pour recruter des participants, telles que le bouche-à-oreille et l'échantillonnage basé sur le lieu lors d'événements communautaires et d'agences pour les réfugiés, en commençant par les participants appartenant à la cohorte Tushirkiane et ayant participé à des essais antérieurs sur le VIHST (58), le COVID-19. la prévention (59) et les interventions en matière de santé mentale (54). Nous rafraîchirons la cohorte avec un recrutement ciblé supplémentaire de participants âgés de 16 et 17 ans. L'utilisation de rappels SMS et WhatsApp provenant de pairs navigateurs et d'événements de sensibilisation permet l'engagement et la rétention continus des participants à l'étude.

Implication des patients et du public dans la recherche Nous travaillons avec des collaborateurs d'étude de Young African Refugees for Integral Development (YARID), une organisation non gouvernementale de jeunes réfugiés à Kampala, qui sont impliqués depuis la phase initiale de développement de la question de recherche et de l'orientation. Nous avons développé le protocole d'étude après une phase de recherche qualitative formative (Phase 1), qui comprenait des entretiens semi-structurés avec des pairs navigateurs et d'autres informateurs clés (par exemple, professionnels de la santé réfugiés, travailleurs migrants, mères adolescentes). Nous avons réalisé quatre discussions de groupe stratifiées par âge et par sexe pour explorer les perspectives des jeunes réfugiés sur les moyens de subsistance et la santé mentale afin d'identifier les thèmes clés et de prioriser les besoins de santé des jeunes réfugiés urbains.

Collecte et gestion des données La collecte des données sera effectuée par des assistants de recherche formés par le ministère de la Santé en conseil pré- et post-test. Nous collecterons des données à l'aide d'une enquête structurée accessible via des téléphones mobiles ou des tablettes dans toutes les langues d'étude via l'application SurveyCTO (Dobility). Cette application héberge une plate-forme sécurisée et crypte automatiquement les données, qui sont ensuite téléchargées avec un certificat Secure Sockets Layer (SSL) sur un serveur protégé par mot de passe. L'utilisation de SurveyCTO permet une collecte de données multilingues et hors ligne avec une logique de branchement et des contrôles de cohérence. Tous les participants se voient attribuer un numéro d'identification unique sans aucune information d'identification personnelle pour améliorer la confidentialité. Tous les ensembles de données seront enregistrés sur un serveur protégé par mot de passe auquel le personnel de l'étude ne peut accéder qu'en cas de besoin pour la gestion des données et le rapport sur les résultats.

Plan d'analyse des données L'analyse et le rapport de cette étude seront menés conformément aux lignes directrices CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) (61). L'analyste de l'étude ne connaîtra pas la répartition des groupes. Le flux des participants (dépistage, randomisation, allocation, suivi) sera illustré à l'aide d'un organigramme. Nous rapporterons les données de base pour tous les groupes résumées en utilisant la moyenne (écart type) ou la médiane (premier et troisième quartiles) pour les variables continues et les nombres et fréquences (pourcentage) pour les variables catégorielles. Pour cette étude, nous utiliserons une approche en intention de traiter avec un ensemble de données complet dans lequel les participants seront analysés en fonction de leur attribution initiale de groupe, qu'ils aient ou non reçu ladite intervention.

Nous utiliserons une comparaison entre groupes avec des modèles logistiques ou linéaires à effets mixtes à plusieurs niveaux (selon la nature du résultat), où le groupe d'intervention sera entré comme fixe avec une signification définie de alpha = 0,05, ajusté à l’aide de la méthode Bonferroni pour les critères de jugement secondaires (62,63). Les résultats seront ainsi présentés sous forme de rapports de cotes ou de différences moyennes, selon le cas, avec des intervalles de confiance à 95 % et des valeurs p correspondantes. Pour le résultat principal (dépistage du VIH), nous effectuerons une analyse ajustée pour étudier le rôle des covariables dans l'effet relatif. Nous construirons des modèles de régression logistique multiniveaux à effets mixtes avec des groupes d'intervention comme variable indépendante et le recours au dépistage du VIH au cours des trois derniers mois (oui/non) comme variable dépendante, en ajustant les covariables (par exemple, l'âge) saisies en bloc. Nous effectuerons ensuite une évaluation économique en utilisant l'approche en intention de traiter pour évaluer dans quelle mesure les coûts moyens et les résultats principaux diffèrent entre chaque groupe d'intervention et le groupe témoin grâce à l'estimation du rapport coût-efficacité supplémentaire donné sous la forme [(Coût de l'intervention) -(Coût du contrôle)] /[(Succès de l'intervention)-(Succès du contrôle)]. Les analyses économiques, menées du point de vue du système de santé, incluront les résultats et les coûts sur l'horizon temporel de l'essai. Nous utiliserons un plan graphique pour présenter le rapport coût-efficacité pour chaque résultat, et des techniques de bootstrap seront utilisées pour estimer les intervalles de confiance du rapport coût-efficacité.

Considérations éthiques Le protocole d'étude Tushirikiane Phase 2 : auto-dépistage du VIH a été approuvé par les comités d'éthique de la recherche de l'Université de Toronto (22 juillet 2022), le comité d'éthique de la recherche de Mildmay en Ouganda (date) et le Conseil national ougandais pour la science et la technologie (date). ). L'essai est enregistré sur ClinicalTrials.gov ( ).

Nous avons développé le protocole de l'étude dans le cadre de la déclaration SPIRIT (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) (64). Notre population d'étude est composée de jeunes adultes âgés de 16 ans et plus qui peuvent donner leur consentement éclairé, et nous avons reçu l'approbation éthique de la recherche pour permettre aux jeunes âgés de 16 à 17 ans de participer à l'essai sans le consentement parental afin de réduire les obstacles dans ce domaine de santé potentiellement sensible.

Tous les participants recevront des informations sur l'étude avant l'inscription et seront informés de leurs droits de refuser ou de se retirer de l'étude, ainsi que de comprendre les processus et les attentes de l'étude. Les participants disposeront de suffisamment de temps pour fournir leur consentement écrit volontaire et tous les processus de consentement écrit éclairé se dérouleront dans une salle privée dans un endroit fourni par YARID. Les participants ou les pairs navigateurs liront eux-mêmes les formulaires de consentement dans une langue qui leur convient (français, anglais, luganda, kirundi, kinyarwanda ou swahili). Les formulaires de consentement (signés par signature ou empreinte digitale) ne seront pas liés à la collecte de données et seront détruits 5 ans après la fin de l'étude. Les participants peuvent se retirer de l'étude à tout moment pendant la collecte des données de l'étude avant la fin de l'entretien, et seront informés qu'il n'y a aucune conséquence négative sur leurs soins ou la prestation de services de santé s'ils choisissent de se retirer. Les données seront stockées sur des serveurs protégés par mot de passe et sécurisés et tous les participants recevront un identifiant unique pour préserver la confidentialité.

Des pairs navigateurs et des conseillers formés aux premiers secours psychologiques seront sur place tout au long de l'intervention et les participants recevront une liste de ressources communautaires, bien que les interventions ne devraient pas provoquer de détresse psychologique. Les pairs navigateurs signaleront tout événement indésirable aux assistants de recherche, qui rempliront ensuite un formulaire de rapport d'événement indésirable et un formulaire narratif d'événement indésirable, le cas échéant. Les participants peuvent également signaler directement les événements indésirables à YARID ou à l'équipe d'étude. Tous les événements indésirables nécessitent qu'un formulaire narratif soit envoyé aux enquêteurs principaux dans les 24 heures.

Partage de données L'ensemble de données final sera partagé entre les équipes de recherche basées en Ouganda et à Toronto à l'aide d'un système sécurisé, crypté et protégé par mot de passe. Les utilisateurs inscrits dans le cadre d'un accord de partage de données et obtenant l'approbation éthique de la recherche via un amendement du comité d'éthique de la recherche avec l'Université de Toronto pourront accéder à l'ensemble de données final anonymisé.

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