- ICH GCP
- Registro de ensaios clínicos dos EUA
- Ensaio Clínico NCT06743529
Terapia antibiótica imediata versus fundamentada na suspeita de pneumonia não grave associada ao ventilador (POSTPONE)
Terapia antibiótica imediata versus fundamentada na suspeita de pneumonia não grave associada ao ventilador: um ensaio clínico randomizado
A pneumonia associada à ventilação mecânica é a principal infecção nosocomial nas unidades de terapia intensiva e está associada à ventilação mecânica prolongada e ao uso excessivo de antibióticos. O início da terapia antibiótica imediatamente após a amostragem bacteriológica (estratégia imediata) pode expor os pacientes não infectados a tratamento desnecessário, enquanto a espera pela confirmação bacteriológica (estratégia conservadora) pode atrasar a pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes infectados.
A decisão de iniciar a antibioticoterapia para pneumonia associada à ventilação mecânica leva em consideração três pontos: a probabilidade diagnóstica, os riscos para o paciente caso a antibioticoterapia seja adiada e o risco de seleção de bactérias resistentes. A probabilidade diagnóstica é limitada, dada a natureza subjetiva e inespecífica dos critérios diagnósticos, e apenas 30-50% dos casos suspeitos são confirmados bacteriologicamente (enquanto as amostras só são colhidas quando a probabilidade pré-teste é suficiente). Os riscos associados à terapia antibiótica tardia são desconhecidos, uma vez que poucos estudos observacionais avaliaram diretamente o impacto do momento do início da terapia antibiótica no resultado (confusão frequente entre terapia antibiótica tardia e inadequada).
Iregui et al. descobriram que atrasar a antibioticoterapia em mais de 24 horas estava associado a maior mortalidade. No entanto, estudos mais recentes de antes e depois mostraram que a estratégia conservadora estava associada a menor mortalidade, terapia antibiótica inicial mais frequentemente apropriada e menor duração da terapia antibiótica. Da mesma forma, em um estudo recente de antes e depois realizado por nossa equipe, o início da terapia antibiótica apenas após confirmação microbiológica de pneumonia associada à ventilação mecânica sem choque séptico ou síndrome do desconforto respiratório agudo grave não foi associado a um aumento no tempo de ventilação, tempo de internação ou excesso de mortalidade no D28; mas foi associada à antibioticoterapia mais frequentemente apropriada (DELAVAP, MARTIN et al, Annals of Intensive Care, 2024). Finalmente, o recente estudo piloto multicêntrico TARPP em terapia intensiva cirúrgica sugere que a terapia antibiótica iniciada com base em dados microbiológicos em pacientes com suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica que não necessitam de suporte vasopressor não está associada a um resultado pior do que a terapia antibiótica imediata sem documentação (o único estudo randomizado sobre este assunto).
A terapia antibiótica para suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica que não é posteriormente confirmada é um uso desnecessário de antibióticos e acarreta um risco de seleção de bactérias resistentes, com efeitos adversos na saúde pública. Foi relatado que uma estratégia conservadora de prescrição de terapia antibiótica para infecções adquiridas em unidades de terapia intensiva reduz o uso de terapia antibiótica e a incidência de infecções adquiridas por Enterobacteriaceae produtoras de β-lactamase.
No geral, em pacientes com suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica, mas sem sinais de gravidade clínica, dada a incerteza sobre a mortalidade atribuível e as preocupações sobre a resistência bacteriana, a avaliação da estratégia conservadora de terapia antibiótica é razoável. Algumas unidades de terapia intensiva francesas já atrasam a antibioticoterapia até a confirmação de pneumonia associada à ventilação mecânica, exceto em pacientes com hipoxemia grave ou necessidade de suporte vasopressor.
Visão geral do estudo
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Intervenção / Tratamento
Tipo de estudo
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Valenciennes, França, 59300
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- E-mail: lambiotte-f@ch-valenciennes.fr
-
Vannes, França, 56017
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- CH Bretagne Atlantique
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Contato:
- Agathe DELBOVE
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- E-mail: agathe.delbove@ch-bretagne-atlantique.fr
-
-
France
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Angers, France, França, 49000
- Recrutamento
- CHU Angers
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Contato:
- Achillle KOUATCHET
- Número de telefone: +33 02 41 35 38 15
- E-mail: ackouatchet@chu-angers.fr
-
Angoulème, France, França, 16000
- Recrutamento
- CH Angouleme
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Contato:
- Laurent LAINE
- Número de telefone: +33 09 51 49 71 81
- E-mail: laurent.laine@ch-angouleme.fr
-
Argenteuil, France, França, 95100
- Recrutamento
- CH Argenteuil
-
Contato:
- Gaétan PLANTEFEVE
- Número de telefone: +33 01 34 23 25 50
- E-mail: gaetan.plantefeve@ch-argenteuil.fr
-
Nantes, France, França, 44000
- Recrutamento
- CHU Nantes
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Contato:
- Maëlle MARTIN
- Número de telefone: + 33 0240 087 365
- E-mail: maelle.martin@chu-nantes.fr
-
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Pointe-à-Pitre, Guadalupe, 97159
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- CHU La Guadeloupe
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Contato:
- Laurent CAMOUS
- Número de telefone: +33 05 90 89 20 34
- E-mail: laurent.camous@chuguadeloupe.fr
-
-
Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
- Adulto
- Adulto mais velho
Aceita Voluntários Saudáveis
Descrição
Critérios de inclusão:
- Ventilação mecânica invasiva por mais de 48 horas
- Amostragem respiratória (método a critério do médico, de acordo com o protocolo local) para um primeiro episódio de suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica (atendendo aos critérios pré-especificados)
- Idade ≥18 anos
- Consentimento informado do paciente ou parente mais próximo para participação no estudo, ou procedimento de emergência se nenhum parente mais próximo estiver disponível
- Pacientes inscritos num sistema de segurança social
Critérios de não inclusão:
Critérios para pneumonia grave associada à ventilação mecânica definidos como:
- Terapia vasopressora para início de choque séptico próximo ao momento da suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica
- Início ou piora grave de hipoxemia (PaO2/FiO2<150 com FiO2 de 60% e pressão expiratória de pico de 10 mm H2O, ou paciente em oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa)
Imunossupressão definida como:
- leucócitos <1G/L ou neutrófilos <0,5 G/L
- nos últimos 3 meses
- transplante de células-tronco hematopoéticas ou transplante de órgão com terapia imunossupressora crônica
- Infecção por HIV com CD4<50/mm3
- uso crônico de corticosteroide (>0,5 mg/kg dia por pelo menos um mês nos últimos três meses).
- Paciente já em terapia antibiótica com duração prevista ≥4 semanas (endocardite, espondilodiscite, abscesso...)
- Suspeita prévia de pneumonia associada à ventilação mecânica com amostragem e/ou terapia antibiótica para suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica
- Inclusão anterior no ensaio
- Paciente incluído em estudo intervencionista sobre manejo de pneumonia associada à ventilação mecânica.
- Gravidez, parto recente ou amamentação
- Preso em estabelecimento correcional, adulto sob tutela
- Paciente sob proteção legal
- Expectativa de vida inferior a 48 horas e/ou decisão de suspender e/ou retirar terapias de suporte vital
- Reanimação de doadores de órgãos
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Tratamento
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
- Mascaramento: Nenhum (rótulo aberto)
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
|---|---|
|
Comparador Ativo: Estratégia imediata
Cuidados habituais
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Terapia antibiótica empírica imediata (iniciada dentro de 1 hora após a randomização) com antibiótico(s) escolhido(s) pelo médico à beira do leito com base no tempo de ocorrência de pneumonia associada ao ventilador, risco de resistência antimicrobiana, ecologia local e protocolo local.
Se as amostras respiratórias forem negativas, a antibioticoterapia será interrompida.
Se a pneumonia associada ao ventilador for confirmada por amostras positivas, a terapia antibiótica ativa contra a(s) espécie(s) bacteriana(s) recuperada(s) será administrada por um total de 7 dias.
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Experimental: Estratégia conservadora
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Nenhuma terapia antibiótica até o recebimento dos resultados da cultura da amostra respiratória e/ou da reação em cadeia da polimerase.
Se estes resultados forem negativos, nenhuma terapia antibiótica é administrada.
Se forem positivos (pneumonia associada à ventilação mecânica confirmada), a terapia antibiótica é iniciada conforme apropriado para a(s) espécie(s) bacteriana(s) detectada(s) por cultura e/ou reação em cadeia da polimerase, sem considerar os resultados da coloração de Gram e sem esperar pelos resultados dos testes de suscetibilidade aos antimicrobianos, e continuou por um total de 7 dias de terapia antibiótica ativa contra a(s) espécie(s) bacteriana(s) identificada(s).
|
O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Proporção de pacientes que morrem com 28 dias ou ainda estão em ventilação mecânica invasiva no dia 28
Prazo: Do dia 0 ao dia 28
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Para avaliar, em unidades de terapia intensiva, pacientes com suspeita de pneumonia associada ao ventilador não grave (sem choque séptico ou síndrome de desconforto respiratório agudo grave), seja atrasando a antibioticoterapia até que a pneumonia de reação e a pneumonia de adivinhamento não é confirmada por uma reação de reação de pneumina e polimerase positiva e/ou/ou/ou/ou/ou/ou a reação de reação de reação e polimerase do dia/ou/ou da polimerase e/ou a polimerase-pneusena, Ventilação, comparada ao início da antibioticoterapia imediatamente após a amostragem (estratégia imediata).
|
Do dia 0 ao dia 28
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Taxas de mortalidade
Prazo: Alta da UTI, em média 10 dias
|
Taxas de mortalidade na alta da UTI
|
Alta da UTI, em média 10 dias
|
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Pontuação de avaliação sequencial de falha de órgãos (SOFA)
Prazo: Do dia 0 ao dia 7
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Avaliação Sequencial Diária de Falência de Órgãos (SOFA)
|
Do dia 0 ao dia 7
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Pontuação clínica de infecção pulmonar modificada (mCPIS)
Prazo: Do dia 0 ao dia 7
|
MCPIS diário
|
Do dia 0 ao dia 7
|
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Cura clínica
Prazo: dia 7
|
A cura clínica é definida como a combinação da resolução dos sinais e sintomas presentes no momento da inscrição e da melhora ou falta de progressão dos sinais radiológicos.
|
dia 7
|
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Duração da ventilação mecânica invasiva
Prazo: Do dia 0 ao dia 28
|
Dias de ventilação mecânica invasiva
|
Do dia 0 ao dia 28
|
|
Dias sem ventilador
Prazo: Do dia 0 ao dia 28
|
Do dia 0 ao dia 28
|
|
|
Uso de vasopressores
Prazo: Do dia 0 ao dia 28
|
Dias tomando vasopressores
|
Do dia 0 ao dia 28
|
|
Taxas de mortalidade
Prazo: dia 28
|
Taxas de mortalidade no dia 28
|
dia 28
|
|
Taxas de mortalidade
Prazo: dia 90
|
Taxas de mortalidade no dia 90
|
dia 90
|
|
Taxas de mortalidade
Prazo: Alta hospitalar, em média 20 dias
|
Taxas de mortalidade na alta hospitalar
|
Alta hospitalar, em média 20 dias
|
|
Duração da internação hospitalar
Prazo: Do dia 0 até o dia da alta hospitalar, em média 20 dias
|
Tempo de internação hospitalar (dias)
|
Do dia 0 até o dia da alta hospitalar, em média 20 dias
|
|
Incidência de abscesso relacionado à pneumonia associada à ventilação mecânica
Prazo: Do dia 0 até o dia da alta da UTI, em média 10 dias
|
Do dia 0 até o dia da alta da UTI, em média 10 dias
|
|
|
Incidência de bactérias relacionadas à pneumonia associada ao ventilador
Prazo: Do dia 0 até o dia da alta da UTI, em média 10 dias
|
Do dia 0 até o dia da alta da UTI, em média 10 dias
|
|
|
Incidência e momento da subsequente pneumonia associada ao ventilador durante a internação hospitalar
Prazo: Do dia 0 até o dia da alta hospitalar, em média 20 dias
|
Incidência e momento da subsequente pneumonia associada ao ventilador durante a internação hospitalar: recidiva, recorrência, superinfecção, ocorrência de pneumonia associada ao ventilador após um episódio de pneumonia associada ao ventilador suspeito, mas refutado; a recorrência é definida como melhora nas manifestações (febre, secreções, necessidades de vasopressores, biomarcadores inflamatórios e infiltrados na radiografia de tórax) após 7 dias de tratamento com pelo menos um antibiótico ativo em todas as bactérias documentadas, seguida pelo retorno ou piora dessas manifestações com um nova amostra respiratória (cultura, com ou sem PCR) positiva para pelo menos uma espécie bacteriana em concentrações significativas; o mesmo cenário com uma amostra respiratória positiva para pelo menos uma das bactérias causadoras iniciais definiu recidiva; nenhuma melhora nas manifestações após 7 dias de tratamento ativo com uma amostra respiratória positiva para pelo menos uma das bactérias causadoras iniciais definidas como superinfecção.
|
Do dia 0 até o dia da alta hospitalar, em média 20 dias
|
|
Incidência de infecções noscomiais entre a randomização e a alta hospitalar
Prazo: Do dia 0 até o dia da alta hospitalar, em média 20 dias
|
Infecções nosocomiais, incluindo pneumonia associada à ventilação mecânica, pneumonia nosocomial, bacteremia, infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter, infecção do trato urinário, infecção de tecidos moles, infecção por C. difficile e outras infecções
|
Do dia 0 até o dia da alta hospitalar, em média 20 dias
|
|
Incidência de infecções nosocomiais intra-hospitalares por bactérias multirresistentes (MRB)
Prazo: Do dia 0 até o dia da alta hospitalar, em média 20 dias
|
Definido como qualquer um dos seguintes: Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), S. aureus intermediário de glicopeptídeo (GISA), Enterococcus resistente à vancomicina (VRE), Enterobacterales produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL-e), carbapenemase -produtores de Enterobacterales (CPE) e Acinetobacter baumannii resistente ao imipenem (IRAB).
|
Do dia 0 até o dia da alta hospitalar, em média 20 dias
|
|
Incidências de alergias e de diarreia
Prazo: Do dia 0 até o dia da alta hospitalar, em média 20 dias
|
Do dia 0 até o dia da alta hospitalar, em média 20 dias
|
|
|
Dias sem antibióticos
Prazo: dia 10
|
dia 10
|
|
|
Número de dias de terapia antibiótica até o dia 28
Prazo: dia 28
|
calculado como dias de terapia (DOT), definido como o número de dias em AT, com cada dia multiplicado pelo número de agentes antimicrobianos individuais administrados naquele dia, independentemente do número de doses administradas.
|
dia 28
|
|
Dias de terapia de amplo espectro (DOT) até o dia 28
Prazo: dia 28
|
(ceftazidima, piperacilina/tazobactam, cefepima, fluoroquinolonas, carbapenêmicos ou novo AT para bacilos Gram-negativos multirresistentes) (número de dias em AT de amplo espectro multiplicado pelo número de agentes antimicrobianos individuais administrados em cada um desses dias, independentemente do número de doses administradas)
|
dia 28
|
|
Dias de terapia com carbapenom (DOT) no dia 28
Prazo: dia 28
|
Carbapenem DOT até o dia 28 (número de dias corridos durante os quais o paciente recebeu pelo menos uma dose de carbapenem multiplicado pelo número de agentes antimicrobianos individuais administrados em cada um desses dias, até o dia 28, independentemente do número de doses administradas).
|
dia 28
|
|
Antibióticoterapia para pneumonia associada à ventilação mecânica
Prazo: Do dia 0 ao dia 28
|
Dados descritivos: terapia dupla, tempo mediano desde a amostragem respiratória até à TA, duração, desescalada (definida como TA empírica interrompida ou número de antimicrobianos empíricos diminuído ou espectro de TA empírica reduzido, com base nos resultados de AST)
|
Do dia 0 ao dia 28
|
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Dados clínicos, laboratoriais e radiológicos descritivos 48 horas antes da suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica
Prazo: 48 horas antes da suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica
|
48 horas antes da suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica
|
|
|
Proporção de pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica confirmada
Prazo: Do dia 0 ao dia 28
|
Do dia 0 ao dia 28
|
|
|
Número de pacientes que receberam antibioticoterapia ativa/inativa/desnecessária no dia 0 e no dia do início da antibioticoterapia
Prazo: Dia 0 e no dia do início da antibioticoterapia, em média 1 dia
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Número de pacientes que receberam terapia antibiótica ativa/inativa/desnecessária no dia 0 e no dia do início da terapia antibiótica (com ativo definido como pelo menos um agente antimicrobiano ativo contra cada espécie bacteriana isolada de amostras respiratórias em concentrações superiores aos limites pré-especificados, com base em AST; inativo definido como não atendendo aos critérios para AT ativo e desnecessário definido como antibioticoterapia administrada antes dos resultados da amostra, sendo estes negativos;
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Dia 0 e no dia do início da antibioticoterapia, em média 1 dia
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Número de pacientes com terapia antibiótica adequada (definida como terapia antibiótica ativa ou terapia antibiótica poupada, conforme definido abaixo) no dia 0 e no dia do início da terapia antibiótica no braço da estratégia conservadora
Prazo: Dia 0 e no dia do início da antibioticoterapia, até a alta da unidade de terapia intensiva ou até 28 dias
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Dia 0 e no dia do início da antibioticoterapia, até a alta da unidade de terapia intensiva ou até 28 dias
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Razão custo-utilidade incremental (ICUR)
Prazo: dia 90
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O rácio custo-utilidade incremental (ICUR, custo por ano de vida ajustado pela qualidade [QALY] ganho) das duas estratégias será calculado a partir de uma perspectiva colectiva e com um horizonte temporal de 90 dias e depois comparado entre os dois grupos.
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dia 90
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Dados descritivos da antibioticoterapia
Prazo: Do dia 0 ao dia 28
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Terapia antibiótica para pneumonia associada ao ventilador: antimicrobiano(s), terapia dupla, tempo mediano desde a amostragem respiratória até a terapia antibiótica, duração, desescalada (definida como TA empírica interrompida ou número de antimicrobianos empíricos diminuído ou espectro de terapia antibiótica empírica estreitado, com base em Resultados AST), terapia antibiótica por outros motivos que não a suspeita de PAV: antimicrobiano, duração, motivo
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Do dia 0 ao dia 28
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Dados bacteriológicos descritivos
Prazo: Do dia 0 ao dia 28
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coloração de Gram, organismos recuperados (cultivados e/ou identificados por PCR) e perfis de resistência antimicrobiana
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Do dia 0 ao dia 28
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Uso da terapia de reposição renal
Prazo: Do dia 0 ao dia 28
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Dias na terapia de reposição renal
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Do dia 0 ao dia 28
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UTI Stay Lenghts
Prazo: Do dia 0 até o dia da alta da UTI, uma média de 10 dias
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UTI Stay Lenghts (dias)
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Do dia 0 até o dia da alta da UTI, uma média de 10 dias
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Outras medidas de resultado
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
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Pontuação EuroQol EQ-5D-5L
Prazo: dia 0
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A qualidade de vida será avaliada usando a pontuação EQ5D EuroQol
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dia 0
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Análise de custo-utilidade (CUA)
Prazo: Dia 90
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Para determinar se, em pacientes que suspeitaram de VAP não grave (sem choque séptico ou STADs graves), adiar até o VAP ser confirmado (por uma cultura positiva de amostra respiratória e/ou PCR) é econômica, em comparação com a estratégia imediata, a partir de uma perspectiva coletiva (considerando os custos do sistema nacional de saúde (NHI) e hospital) e com um hospital. Uma análise de custo-utilidade (CUA) será realizada. A eficácia das duas estratégias comparadas será avaliada em termos de possíveis mudanças na qualidade de vida e sobrevivência (CUA) .C. |
Dia 90
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EQ-5D-5L EUROQOL SCORE
Prazo: Dia 28
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A qualidade de vida será avaliada usando a pontuação EQ5D-5L Euroqol
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Dia 28
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EQ-5D-5L EUROQOL SCORE
Prazo: Dia 90
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A qualidade de vida será avaliada usando a pontuação EQ5D-5L Euroqol
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Dia 90
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Real)
Conclusão Primária (Estimado)
Conclusão do estudo (Estimado)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Real)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Real)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Palavras-chave
Termos MeSH relevantes adicionais
- Pneumonia associada à assistência à saúde
- Processos Patológicos
- Atributos da doença
- Infecções do Trato Respiratório
- Infecções
- Doenças Respiratórias
- Doenças pulmonares
- Pneumonia
- Infecção cruzada
- Doença Iatrogênica
- Condições Patológicas, Sinais e Sintomas
- Pneumonia Associada à Ventilação
- Técnicas de investigação
- Design de pesquisa epidemiológica
- Métodos epidemiológicos
- Design de pesquisa
- Métodos
- Grupos de controle
Outros números de identificação do estudo
- RC24_0466
Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo
Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA
Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA
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