Teste de viabilidade de perfusão oxigenada normotérmica (NMP) antes do transplante de fígados descartados (TRANSPERF)

O transplante de fígado (LT) é um tratamento altamente eficaz para doença hepática em estágio terminal e câncer de fígado primário em estágio inicial. Como tal, a demanda por fígados doadores excede muito a oferta; Em 2021, na França, 12,9% dos pacientes na lista de espera morreram ou foram excluídos por agravar sua condição.

A demanda por enxertos de fígado impulsionou o uso mais amplo de doadores de critérios estendidos (ECD). Os enxertos de doadores de ECD estão associados a um risco aumentado de não função primária, o que é difícil de prever individualmente. A adequação do fígado doador é determinada com base na história do doador, idade, peso, parâmetros biológicos da função hepática, características radiológicas, bem como o aspecto macroscópico do enxerto no momento da compra. O valor preditivo desses parâmetros para detectar enxertos inadequados para transplante é baixo, especialmente no grupo de enxertos obtidos do ECD. Portanto, a viabilidade dos fígados doadores só pode ser avaliada após o fato, o que pode ser fatal para os beneficiários do fígado do DPD.

Como resultado, um número substancial de órgãos perfeitamente viáveis ​​é descartado incorretamente com base em uma avaliação altamente subjetiva, pois o nível de aceitação varia amplamente, dependendo do julgamento do médico. Na França, 253 (20%) dos fígados propostos foram rejeitados em 2021.

Por práticas atuais, os fígados são disponibilizados para alocação de resgate após 5 recusas de 5 centros de transplante diferentes antes de serem definitivamente descartados. Embora as razões para a recusa às vezes sejam evidentes (ou seja, Tumor suspeito ou cirrose na tomografia computadorizada do doador), na maioria das vezes a recusa é baseada nas características clínicas e biológicas do doador.

Este estudo prospectivo multicêntrico não randomizado visa avaliar o potencial do NMP para fornecer uma avaliação objetiva de viabilidade dos fígados descartados. Os terminais co-primários serão (i) a taxa de fígado inicialmente descartado acabou resgatando após a avaliação em uma máquina normotérmica e (ii) a taxa de enxertos funcionais aos 3 meses entre os fígados resgatados transplantados.

Um enxerto é considerado funcional aos 3 meses se o destinatário permanecer vivo e nenhum retransplante foi necessário dentro desse período.

O dispositivo que será usado para perfundir os enxertos é o Metra Organox. Ele perfusa o fígado doador com sangue, oxigênio e nutrientes, bem como vários medicamentos (sal biliar, insulina, heparina e prostaciclina), a temperatura corporal normal para imitar condições fisiológicas ideais e preservar o órgão por até 24 horas. O dispositivo fornece informações sobre a função hemodinâmica, sintética e metabólica do fígado para ajudar o clínico a avaliar a adequação do órgão para o transplante.

Para que um fígado seja considerado viável, precisa atender aos critérios de viabilidade específicos que são facilmente avaliados usando o dispositivo de perfusão. Várias equipes demonstraram que o NMP fornece uma ferramenta para avaliar o pré-transplante de viabilidade dos órgãos, pois o fígado é capaz de manter um metabolismo quase fisiológico. Isso é especialmente importante, pois o NMP permite uma avaliação objetiva dos enxertos que impulsionam a decisão de transplantar com base na função real do enxerto, em vez de uma avaliação de risco bastante superficial, que é o que está sendo feito atualmente. Mergental et al. proposto em 2016 depuração de lactato (ou seja, <2,5 mmol/L) como um marcador de viabilidade em fígados de alto risco ou descartados, enquanto Watson et al. sugeriu que a viabilidade é uma combinação de várias características, incluindo transaminases, metabolismo da glicose, depuração de lactato e equilíbrio ácido-base. Além disso, a capacidade do fígado de manter a homeostase ácido-base mostrou-se preditiva dos resultados pós-operatórios. Sutton et al. também sugeriu que a saída biliar pode diferenciar o fígado não viável. Outros critérios propostos incluem parâmetros hemodinâmicos (artéria hepática e fluxo da veia porta) e composição biliar durante o NMP.

Em 2020, Mergental et al. Validação relatada da depuração do lactato como critério de viabilidade (ou seja, <2,5 mmol/L dentro de 4 horas), permitindo que o transplante seja realizado usando 22 dos 31 fígados descartados com sobrevida 100% de 90 dias. Outro estudo relatou transplante bem-sucedido após o NMP usando um dispositivo personalizado de 15 fígados de 21 enxertos descartados. Esses resultados preliminares vieram de pequenas amostras, 45% das quais se originaram da doação após a morte circulatória (DCD). Eles precisam de confirmação em uma amostra maior de órgãos de doadores com morte do tronco cerebral (DBD), adaptados ao sistema de alocação de fígado francês. Os enxertos de doadores de DCD não serão incluídos porque, na França, os doadores de DCD são submetidos a perfusão regional normotérmica in situ antes da aquisição. Somente enxertos de fígado adquiridos de doadores de DBD serão incluídos neste estudo.