Test di vitalità della perfusione ossigenata normotermica (NMP) prima del trapianto di fegati scartati (TRANSPERF)

Il trapianto di fegato (LT) è un trattamento altamente efficace per la malattia epatica allo stadio terminale e il carcinoma epatico primario in fase iniziale. In quanto tale, la domanda di fegati donatori supera notevolmente l'offerta; Nel 2021 in Francia, il 12,9% dei pazienti nella lista d'attesa è morto o è stato cancellato per peggiorare le loro condizioni.

La domanda di innesti epatici ha guidato l'uso più ampio di donatori di criteri estesi (ECD). Gli innesti dei donatori ECD sono associati ad un aumentato rischio di non funzione primaria, che è difficile da prevedere su base individuale. L'idoneità dei fegati dei donatori è determinata in base alla storia dei donatori, all'età, al peso, ai parametri biologici della funzione epatica, alle caratteristiche radiologiche, nonché all'aspetto macroscopico dell'innesto al momento dell'approvvigionamento. Il valore predittivo di questi parametri per rilevare innesti non idonei per il trapianto è basso, specialmente nel gruppo di innesti ottenuti dall'ECD. Pertanto, la fattibilità dei fegati dei donatori può essere valutata solo dopo il fatto, che potrebbe essere pericolosa per la vita per i destinatari dei fegati ECD.

Di conseguenza, un numero considerevole di organi perfettamente vitali viene erroneamente scartato in base a una valutazione altamente soggettiva poiché il livello di accettazione varia ampiamente a seconda del giudizio del medico. In Francia, 253 (20%) dei fegati proposti sono stati respinti nel 2021.

Per le pratiche attuali, i fegati sono resi disponibili per l'allocazione di salvataggio dopo 5 rifiuti da 5 diversi centri di trapianto prima di essere decisamente scartati. Sebbene le ragioni del rifiuto siano talvolta evidenti (cioè Tumore sospetto o cirrosi sul CT-Scan del donatore), il più delle volte il rifiuto si basa sulle caratteristiche cliniche e biologiche del donatore.

Questo studio multicentrico prospettico non randomizzato mira a valutare il potenziale di NMP di fornire una valutazione obiettiva di vitalità dei fegati scartati. Gli endpoint co-primari saranno (i) il tasso di fegati inizialmente scartati alla fine salvata dopo la valutazione su una macchina normotermica e (ii) il tasso di innesti funzionali a 3 mesi tra i fegati salvati trapiantati.

Un innesto è considerato funzionale a 3 mesi se il destinatario rimane in vita e non è stato necessario alcun ritrasplanzio entro quel periodo.

Il dispositivo che verrà utilizzato per perfusare gli innesti è la metra organox. Perfonde il fegato donatore con sangue, ossigeno e nutrienti, nonché una serie di farmaci (sale biliare, insulina, eparina e prostaciclina), a temperatura corporea normale per imitare le condizioni fisiologiche ideali e preservare l'organo fino a 24 ore. Il dispositivo fornisce informazioni sulla funzione emodinamica, sintetica e metabolica del fegato per aiutare il medico a valutare l'idoneità dell'organo per il trapianto.

Affinché un fegato sia considerato praticabile, deve soddisfare specifici criteri di fattibilità che sono facilmente valutati utilizzando il dispositivo di perfusione. Diversi team hanno dimostrato che NMP fornisce uno strumento per valutare il pre-trapianto di vitalità degli organi poiché il fegato è in grado di mantenere un metabolismo quasi fisiologico. Ciò è particolarmente importante poiché NMP consente una valutazione obiettiva degli innesti che guidano la decisione di trapianto in base alla funzione di innesto effettiva piuttosto che a una valutazione del rischio piuttosto superficiale, che è ciò che viene effettuato attualmente. Mergental et al. proposto nel clearance del lattato 2016 (ad es. <2,5 mmol/L) come marker di vitalità nei fegati ad alto rischio o scartati mentre Watson et al. ha suggerito che la vitalità è una combinazione di diverse caratteristiche tra cui transaminasi, metabolismo del glucosio, clearance del lattato e equilibrio acido-base. Inoltre, la capacità del fegato di mantenere l'omeostasi a base di acido ha dimostrato di essere predittiva dei risultati post-operatori. Sutton et al. ha anche suggerito che l'output biliare può differenziare vitali dai fegati non vitali. Altri criteri proposti includono parametri emodinamici (arteria epatica e flusso di vene portale) e composizione biliare durante NMP.

Nel 2020, Mergental et al. Convalida segnalata di clearance del lattato come criteri di vitalità (ad es. <2,5 mmol/L entro 4 ore) che consente di eseguire il trapianto utilizzando 22 fegati scartati con sopravvivenza al 100% di 90 giorni. Un altro studio ha riportato trapiantazione riuscita dopo NMP utilizzando un dispositivo su misura di 15 fegati su 21 innesti scartati. Questi risultati preliminari provenivano da piccoli campioni, il 45% dei quali originati dalla donazione dopo la morte circolatoria (DCD). Hanno bisogno di conferma in un campione più ampio di organi da donatori con decesso del tronco cerebrale (DBD), adattato al sistema di allocazione del fegato francese. Gli innesti dei donatori di DCD non saranno inclusi perché, in Francia, i donatori DCD sono sottoposti a perfusione regionale normotermica in situ prima dell'approvvigionamento. In questo studio verranno inclusi solo innesti epatici procurati dai donatori di DBD.