Comparação de FNB com EUS-CNB para Lesões Pancreáticas

Este estudo está planeado como um ensaio clínico piloto randomizado de grupos paralelos, simples-cego (ECR). Após a obtenção do consentimento informado, os sujeitos elegíveis serão aleatoriamente atribuídos a dois braços paralelos. O primeiro braço será atribuído à agulha 22 FNB G com técnica de sucção a seco. O segundo braço será atribuído ao EUS CNB. 15 doentes serão atribuídos a cada grupo. Os doentes serão recrutados prospectivamente até que o tamanho da amostra alvo seja atingido.

Os doentes serão recrutados de forma prospectiva na unidade de endoscopia do Centro Médico da Universidade da Califórnia em Davis. No dia do procedimento, o endoscopista que realiza o procedimento explicará o procedimento de biópsia guiada por EUS e os riscos do procedimento, como é habitual. Após isso, o endoscopista explicará o estudo e obterá o consentimento informado dos doentes. Aos doentes será pedido que assinem o consentimento apenas após o estudo ter sido explicado e todas as questões terem sido respondidas pelo médico que realiza o procedimento. O endoscopista randomizará os sujeitos do estudo usando uma lista de números aleatórios gerada por um esquema de randomização de blocos simples via software SAS pelo estatístico do estudo, para um dos 2 braços: FNB ou EUS CNB. O número de randomização será mantido num envelope opaco selado em sequência numérica e também conterá um cartão que especifica qual o dispositivo utilizado. Após a randomização, cada doente será atribuído a um código correspondente a um dos dois braços. Este código será anotado e colocado numa folha de cálculo mestre que apenas o coordenador do estudo e/ou o pessoal de investigação designado irá manusear.

Todos os procedimentos serão realizados por um único endoscopista intervencionista experiente (Antonio Mendoza-Ladd, M.D.) A agulha FNB a ser utilizada neste ensaio é uma agulha FNB SharkCore™ (MEDTRONIC) de 22-gauge. O dispositivo EUS CNB utilizado para o outro braço é o Endodrill © conforme descrito acima. Os procedimentos serão realizados sob anestesia monitorizada profunda ou geral sob os cuidados de um anestesiologista. Uma vez que a lesão seja avaliada e localizada por EUS, o endoscopista selecionará o caminho mais curto, evitando vasos sanguíneos, para alcançar a lesão. Sob visualização em tempo real, cada lesão será puncionada com uma única passagem usando quer o Sharkcore FNB quer o Endodrill. Um citotecnologista realizará então uma avaliação de Exame Rápido no Local (ROSE) do fragmento de tecido obtido com esta única passagem para determinar se o tecido é adequado para análise patológica. Uma vez que este seja o caso, as amostras serão enviadas para o laboratório de patologia onde um patologista GI determinará todos os resultados relacionados com o tecido usando apenas a amostra de tecido da primeira passagem de ambos os dispositivos. A celularidade e a contaminação sanguínea da amostra serão atribuídas de acordo com escalas previamente descritas por Gerke et al (9) e Wee et al (I&). Uma pontuação de 2::2 e 2::4 será considerada adequada para diagnóstico citológico e histológico, respetivamente. Os patologistas que avaliam a amostra estarão cegos para o tipo de dispositivo utilizado para obter a amostra.

Se a amostra de tecido for considerada subótima nesta passagem inicial, o endoscopista terá permissão para quebrar o protocolo e usar uma agulha e/ou técnica diferente de acordo com a sua preferência e realizar tantas passagens quantas as necessárias até que o ROSE reporte tecido diagnóstico. Todas as amostras obtidas fora do protocolo do estudo serão analisadas para fins de diagnóstico, mas não para fins de investigação. Independentemente do número de passagens, uma vez que o tecido seja considerado adequado para diagnóstico, o procedimento será interrompido.

Recolha de Dados: Serão tomadas múltiplas medidas (armazenamento dos dados do estudo num ficheiro encriptado no servidor UCD DOM atrás da firewall de rede segura, ficheiro chave separado do acesso à folha de recolha de dados) para garantir que o risco para a confidencialidade do doente é minimizado. Os dados médicos do doente via revisão do prontuário dos registos médicos eletrónicos serão acedidos e revistos apenas pelos 2 investigadores principais deste estudo: Antonio Homero Mendoza Ladd, M.D. e Michael Ladna, M.D. A primeira ronda de recolha de dados ocorrerá durante o processo de consentimento informado e incluirá dados demográficos (idade, sexo biológico, etnia, peso e IMC) e medicamentos relevantes (antiplaquetários e anticoagulantes). A segunda ronda de recolha de dados ocorrerá durante o procedimento e incluirá localização da lesão, tamanho, características da lesão, complicações/eventos adversos perioperatórios, duração do procedimento, número de passagens da agulha e sucesso técnico do procedimento. A terceira ronda de recolha de dados ocorrerá durante o Exame Rápido no Local (ROSE) usando um fragmento de tecido obtido via uma única passagem da agulha. O restante tecido será colocado num frasco com formol e será fechado e adequadamente etiquetado como "amostra de estudo". A quarta ronda de recolha de dados ocorrerá uma vez que a interpretação histopatológica final e leitura da amostra seja completada pelo patologista.

Monitorização de eventos adversos: Os doentes serão monitorizados durante e logo após o procedimento para eventos adversos. Todos os doentes do estudo serão então vistos na clínica de gastroenterologia intervencionista com o endoscopista principal Dr. Mendoza Ladd (que realizou todos os procedimentos) 1-2 meses após o procedimento para monitorizar eventos adversos. Nesta consulta clínica, os registos médicos eletrónicos do doente do estudo serão revistos pelo endoscopista principal Dr. Mendoza Ladd, e co-investigador Dr. Ladna para avaliar eventos adversos. Um revisor de segurança independente também será nomeado para monitorizar eventos adversos e determinar se estavam relacionados ou não relacionados com o estudo. Dr. Urayama será nomeado como o revisor de segurança independente. Todos os eventos adversos serão documentados e reportados imediatamente ao IRB de acordo com as diretrizes institucionais.

Retirada de sujeitos: Os participantes serão informados do seu direito de se retirarem do estudo a qualquer momento durante a discussão de consentimento informado com o doente. Em casos onde surjam preocupações de segurança, o investigador tem a autoridade para remover um participante do estudo para proteger a sua saúde e bem-estar. Preocupações que justificariam a retirada involuntária do doente do estudo incluem, mas não se limitam a:

1. instabilidade hemodinâmica (definida como hipotensão com PAS abaixo de 90 ou PAM abaixo de 65)
2. sinais clínicos de infeção ativa (febre com temperatura acima de 38,0 °C, sépsis)
3. encefalopatia aguda impedindo consentimento informado
4. sinais clínicos de acidente vascular cerebral agudo (novos défices neurológicos focais, cefaleia severa, défices visuais)
5. insuficiência respiratória hipóxica aguda (definida como hipóxia com spO2 <92% e/ou necessidade aumentada de oxigénio suplementar em relação à basal para doentes em suplementação contínua de O2 domiciliária e/ou necessidade de intubação emergente e ventilação mecânica)
6. náuseas/vómitos intratáveis não responsivos à administração de medicação antiemética
7. Doentes que não suspenderam a anticoagulação sistémica (varfarina, apixabano, dabigatrano, rivaroxabano, edoxabano, enoxaparina, fondaparinux) 72 horas antes do procedimento