Confronto tra FNB e EUS-CNB per lesioni pancreatiche

Questo studio è pianificato come uno studio pilota clinico randomizzato (RCT) in cieco singolo, a gruppi paralleli. Dopo aver ottenuto il consenso informato, i soggetti idonei verranno assegnati casualmente a due bracci paralleli. Il primo braccio verrà assegnato all'ago FNB 22 G con tecnica di aspirazione a secco. Il secondo braccio verrà assegnato all'EUS CNB. 15 pazienti verranno assegnati a ciascun gruppo. I pazienti verranno arruolati prospetticamente fino al raggiungimento della dimensione del campione target.

I pazienti verranno arruolati in modo prospettico presso l'unità di endoscopia del Centro Medico dell'Università della California Davis. Il giorno della procedura, l'endoscopista che esegue la procedura spiegherà la procedura di biopsia guidata da EUS e i rischi della procedura come di consueto. Successivamente, l'endoscopista spiegherà lo studio e acquisirà il consenso informato dai pazienti. Ai pazienti verrà chiesto di firmare il consenso solo dopo che lo studio è stato spiegato e tutte le domande sono state risposte dal medico che esegue la procedura. L'endoscopista randomizzerà i soggetti dello studio utilizzando un elenco di numeri casuali generato da uno schema di randomizzazione a blocchi semplice tramite il software SAS dallo statistico dello studio, a uno dei 2 bracci: FNB o EUS CNB. Il numero di randomizzazione verrà conservato in una busta opaca sigillata in sequenza numerica e conterrà anche una scheda che specifica quale dispositivo è stato utilizzato. Dopo la randomizzazione, a ciascun paziente verrà assegnato un codice corrispondente a uno dei due bracci. Questo codice verrà annotato e inserito in un foglio di calcolo principale che solo il coordinatore dello studio e/o il personale di ricerca assegnato gestirà.

Tutte le procedure saranno eseguite da un unico endoscopista interventista esperto (Antonio Mendoza-Ladd, M.D.) L'ago FNB da utilizzare in questo studio è un ago FNB SharkCore™ (MEDTRONIC) da 22 gauge. Il dispositivo EUS CNB utilizzato per l'altro braccio è l'Endodrill © come descritto sopra. Le procedure saranno eseguite sotto anestesia profonda monitorata o generale sotto la cura di un anestesista. Una volta che la lesione viene valutata e localizzata mediante EUS, l'endoscopista selezionerà il percorso più breve, evitando i vasi sanguigni, per raggiungere la lesione. Sotto visualizzazione in tempo reale, ogni lesione verrà punturata con un singolo passaggio utilizzando Sharkcore FNB o Endodrill. Un citotecnologo eseguirà quindi una valutazione Rapid On-Site Examination (ROSE) del frammento tissutale ottenuto con questo singolo passaggio per determinare se il tessuto è adeguato per l'analisi patologica. Una volta che questo è il caso, i campioni verranno inviati al laboratorio di patologia dove un patologo GI determinerà tutti gli esiti correlati al tessuto utilizzando solo il campione tissutale del primo passaggio di entrambi i dispositivi. La cellularità e la contaminazione ematica del campione verranno assegnate secondo scale precedentemente descritte da Gerke et al (9) e Wee et al (I&). Un punteggio di 2::2 e 2::4 sarà considerato adeguato rispettivamente per la diagnosi citologica e istologica. I patologi che valutano il campione saranno in cieco rispetto al tipo di dispositivo utilizzato per ottenere il campione.

Se il campione tissutale è ritenuto subottimale in questo passaggio iniziale, all'endoscopista sarà consentito violare il protocollo e utilizzare un ago e/o una tecnica diversa secondo la sua preferenza ed eseguire tutti i passaggi necessari fino a quando ROSE riporta tessuto diagnostico. Tutti i campioni ottenuti al di fuori del protocollo di studio verranno analizzati a scopo diagnostico ma non a scopo di ricerca. Indipendentemente dal numero di passaggi, una volta che il tessuto è ritenuto adeguato per la diagnosi, la procedura si interromperà.

Raccolta dei dati: Verranno adottate misure multiple (archiviazione dei dati dello studio in un file crittografato nel server UCD DOM dietro il firewall di rete protetto, separazione del file chiave dal foglio di raccolta dati) per garantire che il rischio per la riservatezza del paziente sia minimizzato. I dati medici del paziente tramite revisione della cartella delle cartelle cliniche elettroniche saranno accessibili e revisionati solo dai 2 investigatori principali di questo studio: Antonio Homero Mendoza Ladd, M.D. e Michael Ladna, M.D. Il primo round di raccolta dati avverrà durante il processo di consenso informato e includerà dati demografici (età, sesso biologico, etnia, peso e BMI) e farmaci rilevanti (antiaggreganti e anticoagulanti). Il secondo round di raccolta dati avverrà durante la procedura e includerà la localizzazione della lesione, le dimensioni, le caratteristiche della lesione, le complicanze/eventi avversi perioperatori, la durata della procedura, il numero di passaggi dell'ago e il successo tecnico della procedura. Il terzo round di raccolta dati avverrà durante la Rapid On-Site Examination (ROSE) utilizzando un frammento tissutale ottenuto tramite un singolo passaggio dell'ago. Il resto del tessuto verrà posto in un barattolo con formalina e verrà chiuso ed etichettato adeguatamente come "campione di studio". Il quarto round di raccolta dati avverrà una volta completata l'interpretazione istopatologica finale e la lettura del campione da parte del patologo.

Monitoraggio degli eventi avversi: I pazienti saranno monitorati durante e poco dopo la procedura per eventi avversi. Tutti i pazienti dello studio verranno poi visitati nella clinica di gastroenterologia interventistica con l'endoscopista principale Dr. Mendoza Ladd (che ha eseguito tutte le procedure) 1-2 mesi dopo la procedura per monitorare gli eventi avversi. In questo appuntamento clinico, le cartelle cliniche elettroniche del paziente dello studio verranno revisionate dall'endoscopista principale Dr. Mendoza Ladd e dal co-investigatore Dr. Ladna per valutare gli eventi avversi. Verrà anche nominato un revisore di sicurezza indipendente per monitorare gli eventi avversi e determinare se erano correlati o non correlati allo studio. Il Dr. Urayama sarà nominato come revisore di sicurezza indipendente. Tutti gli eventi avversi saranno documentati e segnalati immediatamente all'IRB in conformità con le linee guida istituzionali.

Ritiro dei soggetti: Ai partecipanti verrà informato del loro diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento durante la discussione del consenso informato con il paziente. Nei casi in cui sorgono preoccupazioni di sicurezza, lo sperimentatore ha l'autorità di rimuovere un partecipante dallo studio per proteggere la sua salute e il suo benessere. Le preoccupazioni che giustificherebbero il ritiro involontario del paziente dallo studio includono ma non sono limitate a:

1. instabilità emodinamica (definita come ipotensione con PAS inferiore a 90 o PAM inferiore a 65)
2. segni clinici di infezione attiva (febbre con temperatura superiore a 38,0 °C, sepsi)
3. encefalopatia acuta che impedisce il consenso informato
4. segni clinici di ictus acuto (nuovi deficit neurologici focali, cefalea grave, deficit visivi)
5. insufficienza respiratoria ipossica acuta (definita come ipossia con spO2 <92% e/o aumento del bisogno di ossigeno supplementare rispetto al basale per i pazienti in integrazione continua di O2 domiciliare e/o necessità di intubazione emergente e ventilazione meccanica)
6. nausea/vomito intrattabili non responsivi alla somministrazione di farmaci antiemetici
7. Pazienti che non hanno sospeso l'anticoagulazione sistemica (warfarin, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban, enoxaparin, fondaparinux) 72 ore prima della procedura