Vergleich von FNB mit EUS-CNB bei Pankreasläsionen

Diese Studie ist als einfachblinde, parallele randomisierte Pilot-Studie (RCT) geplant. Nach Einholung der Einwilligung nach Aufklärung werden die geeigneten Probanden zufällig zwei parallelen Armen zugeteilt. Der erste Arm wird der 22 FNB G-Nadel mit Trockensaugtechnik zugewiesen. Der zweite Arm wird der EUS CNB zugewiesen. 15 Patienten werden jeder Gruppe zugeteilt. Patienten werden prospektiv rekrutiert, bis die Zielstichprobengröße erreicht ist.

Patienten werden prospektiv im Endoskopiebereich des Universitätsklinikums der University of California Davis aufgenommen. Am Tag des Eingriffs wird der durchführende Endoskopiker die EUS-gesteuerte Biopsie und die damit verbundenen Risiken wie üblich erklären. Danach wird der Endoskopiker die Studie erläutern und die Einwilligung nach Aufklärung der Patienten einholen. Die Patienten werden gebeten, die Einwilligung erst zu unterschreiben, nachdem die Studie erklärt und alle Fragen vom durchführenden Arzt beantwortet wurden. Der Endoskopiker wird die Studienteilnehmer mithilfe einer vom Studienstatistiker über SAS-Software generierten Zufallszahlenliste nach einem einfachen Blockrandomisierungsschema einem der beiden Arme zuweisen: FNB oder EUS CNB. Die Randomisierungsnummer wird in einem versiegelten undurchsichtigen Umschlag in numerischer Reihenfolge aufbewahrt und enthält auch eine Karte, die das verwendete Gerät angibt. Nach der Randomisierung erhält jeder Patient einen Code, der einem der beiden Arme entspricht. Dieser Code wird vermerkt und in einer Master-Tabelle hinterlegt, die nur vom Studienkoordinator und/oder zugewiesenem Forschungspersonal bearbeitet wird.

Alle Eingriffe werden von einem einzigen erfahrenen interventionellen Endoskopiker (Antonio Mendoza-Ladd, M.D.) durchgeführt. Die in dieser Studie verwendete FNB-Nadel ist eine 22-Gauge SharkCore™ (MEDTRONIC) FNB-Nadel. Das für den anderen Arm verwendete EUS CNB-Gerät ist der oben beschriebene Endodrill ©. Die Eingriffe werden unter tiefer überwachter oder allgemeiner Anästhesie unter der Obhut eines Anästhesisten durchgeführt. Sobald die Läsion mittels EUS beurteilt und lokalisiert ist, wählt der Endoskopiker den kürzesten Weg, unter Vermeidung von Blutgefäßen, um die Läsion zu erreichen. Unter Echtzeitvisualisierung wird jede Läsion mit einem einzigen Stich entweder mit der Sharkcore FNB oder dem Endodrill punktiert. Ein Zytotechnologe führt dann eine Rapid On-Site Examination (ROSE) des mit diesem einzelnen Stich gewonnenen Gewebefragments durch, um festzustellen, ob das Gewebe für die pathologische Analyse ausreichend ist. Sobald dies der Fall ist, werden die Proben an das Pathologielabor geschickt, wo ein GI-Pathologe alle gewebebezogenen Ergebnisse nur anhand des Erststich-Gewebepräparats beider Geräte bestimmt. Die Zellularität und Blutkontamination der Probe werden gemäß den zuvor von Gerke et al (9) und Wee et al (I&) beschriebenen Skalen bewertet. Ein Score von 2:2 bzw. 2:4 wird für die zytologische bzw. histologische Diagnose als ausreichend angesehen. Die die Probe auswertenden Pathologen sind bezüglich des zur Probengewinnung verwendeten Gerätetyps verblindet.

Wenn die Gewebeprobe in diesem initialen Stich als suboptimal eingestuft wird, darf der Endoskopiker das Protokoll brechen und je nach Präferenz eine andere Nadel und/oder Technik verwenden und so viele Stiche durchführen, bis ROSE diagnostisches Gewebe meldet. Alle außerhalb des Studienprotokolls gewonnenen Proben werden zu diagnostischen Zwecken, aber nicht zu Forschungszwecken analysiert. Unabhängig von der Anzahl der Stiche wird der Eingriff beendet, sobald das Gewebe als für die Diagnose ausreichend erachtet wird.

Datenerhebung: Mehrere Maßnahmen werden ergriffen (Speicherung der Studiendaten in einer verschlüsselten Datei auf dem UCD DOM-Server hinter der gesicherten Netzwerkfirewall, Trennung der Schlüsseldatei vom Datenerhebungsbogen-Zugriff), um das Risiko für die Vertraulichkeit der Patientendaten zu minimieren. Patientenbezogene medizinische Daten über eine Aktenprüfung der elektronischen Patientenakte werden nur von den beiden Hauptuntersuchern dieser Studie eingesehen und überprüft: Antonio Homero Mendoza Ladd, M.D. und Michael Ladna, M.D. Die erste Runde der Datenerhebung erfolgt während des Einwilligungsprozesses und umfasst demografische Daten (Alter, biologisches Geschlecht, Ethnizität, Gewicht und BMI) und relevante Medikamente (Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulantien). Die zweite Runde der Datenerhebung erfolgt während des Eingriffs und umfasst Läsionslage, -größe, Läsionseigenschaften, perioperative Komplikationen/Nebenwirkungen, Eingriffsdauer, Anzahl der Nadelstiche und technischen Erfolg des Eingriffs. Die dritte Runde der Datenerhebung erfolgt während der Rapid On-Site Examination (ROSE) unter Verwendung eines über einen einzelnen Nadelstich gewonnenen Gewebefragments. Der Rest des Gewebes wird in ein Gefäß mit Formalin gegeben, verschlossen und als "Studienprobe" gekennzeichnet. Die vierte Runde der Datenerhebung erfolgt, sobald die endgültige histopathologische Auswertung und Befundung der Probe durch den Pathologen abgeschlossen ist.

Überwachung unerwünschter Ereignisse: Die Patienten werden während und kurz nach dem Eingriff auf unerwünschte Ereignisse überwacht. Alle Studienteilnehmer werden dann 1-2 Monate nach dem Eingriff in der interventionellen Gastroenterologie-Sprechstunde beim Hauptendoskopiker Dr. Mendoza Ladd (der alle Eingriffe durchführte) gesehen, um unerwünschte Ereignisse zu überwachen. Bei diesem Kliniktermin werden die elektronischen Patientenakten des Studienteilnehmers vom Hauptendoskopiker Dr. Mendoza Ladd und Co-Untersucher Dr. Ladna überprüft, um unerwünschte Ereignisse zu beurteilen. Ein unabhängiger Sicherheitsprüfer wird ebenfalls ernannt, um unerwünschte Ereignisse zu überwachen und festzustellen, ob sie studienbedingt waren oder nicht. Dr. Urayama wird als unabhängiger Sicherheitsprüfer ernannt. Alle unerwünschten Ereignisse werden dokumentiert und gemäß den institutionsspezifischen Richtlinien unverzüglich der Ethikkommission gemeldet.

Rückzug von Teilnehmern: Den Teilnehmern wird während der Aufklärungsgespräche ihr Recht mitgeteilt, sich jederzeit von der Studie zurückzuziehen. In Fällen, in denen Sicherheitsbedenken auftreten, hat der Untersucher die Befugnis, einen Teilnehmer zum Schutz seiner Gesundheit und seines Wohlbefindens aus der Studie zu entfernen. Bedenken, die einen unfreiwilligen Rückzug des Patienten aus der Studie rechtfertigen würden, umfassen, sind aber nicht beschränkt auf:

1. hämodynamische Instabilität (definiert als Hypotonie mit systolischem Blutdruck unter 90 oder mittlerem arteriellem Druck unter 65)
2. klinische Zeichen einer aktiven Infektion (Fieber mit Temperatur über 38,0 °C, Sepsis)
3. akute Enzephalopathie, die eine Einwilligung nach Aufklärung verhindert
4. klinische Zeichen eines akuten Schlaganfalls (neue fokale neurologische Defizite, starke Kopfschmerzen, Sehstörungen)
5. akutes hypoxisches respiratorisches Versagen (definiert als Hypoxie mit SpO2 <92% und/oder erhöhtem Sauerstoffbedarf gegenüber dem Ausgangswert bei Patienten mit kontinuierlicher Heim-O2-Substitution und/oder Notwendigkeit einer Notfallintubation und Beatmung)
6. therapierefraktäre Übelkeit/Erbrechen, die nicht auf die Gabe von Antiemetika anspricht
7. Patienten, die systemische Antikoagulation (Warfarin, Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, Edoxaban, Enoxaparin, Fondaparinux) 72 Stunden vor dem Eingriff nicht abgesetzt haben