Estimulação Auditiva e Somatosensorial Não Farmacológica no Despertar Anestésico

A anestesia geral é um componente indispensável da prática cirúrgica moderna. Embora os seus mecanismos de indução tenham sido relativamente bem elucidados, os mecanismos subjacentes à emergência – ou seja, a restauração da consciência após a anestesia – permanecem incompletamente compreendidos. A emergência da anestesia representa uma fase crítica da gestão anestésica, com a sua eficiência e qualidade a influenciar diretamente a recuperação pós-operatória, a segurança do doente e a incidência de complicações. Tradicionalmente, a indução e a emergência da anestesia eram consideradas processos simétricos e passivos, sendo a emergência vista como o inverso da indução que ocorre naturalmente à medida que as concentrações dos fármacos anestésicos diminuem. No entanto, os recentes avanços na neurociência sugerem que a emergência anestésica não é meramente uma reversão passiva, mas sim um processo neurofisiológico ativamente regulado, multidimensional e com potencial modulatório, e não é totalmente simétrico à indução. Estudos demonstraram que a atividade neuronal no córtex, os padrões de ativação das regiões cerebrais e a regulação dos neurotransmissores durante a emergência diferem substancialmente dos observados durante a indução. As principais vias reguladoras implicadas neste processo incluem os neurónios orexinérgicos e o sistema locus coeruleus-noradrenérgico. Estes achados fornecem uma base teórica para estratégias destinadas a facilitar a emergência da anestesia geral.

As evidências indicam ainda que a sequência da recuperação funcional em diferentes regiões cerebrais é heterogénea durante a emergência. Observações clínicas sugerem que a perceção auditiva está entre as modalidades sensoriais mais precoces a recuperar durante a emergência anestésica. Este fenômeno tem uma significância clínica notável, uma vez que está na base do uso de longa data de intervenções auditivas – como chamar o nome do doente ou dar comandos verbais – na sala de operações. Em comparação com outras modalidades sensoriais, como a visão ou a nocicepção, as vias auditivas recuperam a responsividade mais cedo. Embora os mecanismos neurais precisos permaneçam pouco claros, é provável que estejam relacionados com o sistema auditivo, os circuitos de processamento da linguagem e a integração cortical de ordem superior da linguagem. Os recentes avanços nas técnicas de neuroimagem, incluindo a eletroencefalografia (EEG) e a ressonância magnética funcional (fMRI), fornecem um suporte adicional para esta perspetiva. Por exemplo, um estudo anterior demonstrou, através de registos intracranianos, que durante a anestesia com propofol, o córtex auditivo central continuava a gerar potenciais evocados auditivos precoces e respostas de seguimento de frequência a estímulos sonoros de 50 Hz, indicando respostas corticais precoces preservadas. De forma semelhante, outro estudo mostrou que, após a perda de consciência, o córtex auditivo primário manteve respostas rápidas ao estímulo auditivo, enquanto as respostas corticais de ordem superior estavam marcadamente atenuadas. Estes achados sugerem que os córtices auditivos podem responder a estímulos auditivos externos mesmo nas fases iniciais da emergência, quando as concentrações anestésicas permanecem farmacologicamente significativas, apoiando assim o uso da estimulação auditiva para facilitar a recuperação. Além disso, estudos recentes investigaram como conteúdos linguísticos específicos (por exemplo, o nome próprio do doente) e características acústicas (por exemplo, vozes familiares) influenciam a qualidade da emergência. Um estudo descobriu que chamar o nome do doente desencadeava respostas mais fortes e facilitava o despertar de forma mais eficaz do que pistas verbais genéricas. De modo semelhante, outra investigação relatou que a reprodução de gravações da voz materna encurtou o tempo de extubação e reduziu a incidência de delirium de emergência em doentes pediátricos.

Além da estimulação auditiva, intervenções somatossensoriais não verbais também são comumente aplicadas na prática clínica para promover a emergência. No entanto, a investigação sobre o papel de tal estimulação não verbal na emergência da anestesia geral permanece limitada. Uma investigação anterior demonstrou que a acupuntura em pontos como Renzhong e Yongquan poderia acelerar a recuperação da consciência após anestesia geral. No entanto, protocolos padronizados e evidências robustas que apoiem o uso da estimulação somatossensorial mecânica para facilitar a emergência estão atualmente em falta. E os seus métodos de estimulação específicos, intensidade, momento da intervenção e parâmetros de segurança permanecem pouco claros.

Estudos em animais demonstraram que a estimulação elétrica dos neurónios glutamatérgicos no núcleo parabraquial do tronco cerebral pode induzir a recuperação do reflexo de endireitamento e a excitação comportamental em ratos sob anestesia sustentada com isoflurano, acompanhada por uma redução marcada nas ondas δ eletroencefalográficas. Estudos subsequentes confirmaram ainda que estimular os neurónios glutamatérgicos no núcleo parabraquial acelerou a emergência anestésica, sublinhando o papel crítico desta via do tronco cerebral na regulação da excitação. O núcleo parabraquial é um nó importante na rede central de excitação; a sua ativação impulsiona a libertação de norepinefrina e dopamina do hipotálamo e do tronco cerebral, aumentando assim a excitação cortical. Estes achados sugerem que a estimulação somatossensorial periférica pode ascender através de vias espinais para estruturas do tronco cerebral, ativando assim centros de excitação ascendentes e acelerando a recuperação da consciência. Isto fornece uma base neurobiológica para o uso da estimulação somatossensorial periférica ou espinal como estratégias de despertar não invasivas; no entanto, ensaios clínicos que validem sistematicamente tais intervenções continuam a faltar.

Embora numerosos estudos tenham explorado abordagens farmacológicas e não farmacológicas para acelerar a emergência da anestesia geral, há uma escassez de ensaios controlados aleatorizados que avaliem a eficácia e segurança da estimulação somatossensorial não verbal. Esta abordagem é simples de implementar, tem um perfil de segurança favorável e não aumenta os custos de saúde. Os seus efeitos na eficiência da emergência, na qualidade da emergência e nas complicações pós-operatórias (por exemplo, emergência tardia, agitação) merecem uma investigação sistemática, e tais achados forneceriam evidências para as diretrizes clínicas sobre a emergência anestésica.

Além disso, a eletroencefalografia (EEG), como método não invasivo para monitorização em tempo real da função cerebral, é amplamente aplicada na avaliação da profundidade anestésica e da recuperação da consciência. Estudos mostraram que durante a emergência da anestesia geral, o EEG exibe alterações características, como uma redução nas ondas lentas de alta amplitude, o reaparecimento das oscilações α e um aumento gradual da atividade β. Incorporar a dinâmica da frequência do EEG no desenho do estudo pode ajudar a elucidar os mecanismos neurais pelos quais as intervenções de estimulação modulam o processo de excitação, oferecendo evidências neurofisiológicas mais diretas para otimizar tanto as estratégias de monitorização como as de intervenção durante a emergência anestésica.

Em resumo, os investigadores propõem realizar um ensaio clínico prospetivo, controlado e aleatorizado para investigar sistematicamente, em doentes submetidos a cirurgia abdominal laparoscópica sob anestesia geral combinada intravenosa e inalatória, os efeitos da estimulação somatossensorial não verbal, isoladamente ou em combinação com estimulação verbal, em comparação com a abordagem convencional de chamar o nome verbalmente. Os resultados de interesse incluem o tempo, a qualidade e a segurança da emergência pós-operatória. Este estudo visa fornecer evidências científicas robustas para informar estratégias de intervenção otimizadas para a emergência anestésica.