Немедикаментозная слуховая и соматосенсорная стимуляция при выходе из наркоза

Общая анестезия является неотъемлемым компонентом современной хирургической практики. Хотя механизмы её индукции относительно хорошо изучены, механизмы, лежащие в основе пробуждения — а именно восстановления сознания после анестезии — остаются недостаточно понятными. Пробуждение от анестезии представляет собой критический этап анестезиологического пособия, его эффективность и качество напрямую влияют на послеоперационное восстановление, безопасность пациента и частоту осложнений. Традиционно индукция анестезии и пробуждение считались симметричными и пассивными процессами, причём пробуждение рассматривалось как обратный индукции процесс, естественно происходящий по мере снижения концентрации анестетика. Однако последние достижения нейронауки свидетельствуют о том, что пробуждение от анестезии — не просто пассивное обращение процесса, а активно регулируемый, многомерный нейрофизиологический процесс с модуляторным потенциалом, и он не является полностью симметричным индукции. Исследования продемонстрировали, что нейрональная активность в коре, паттерны активации областей мозга и регуляция нейротрансмиттеров во время пробуждения существенно отличаются от наблюдаемых во время индукции. Ключевые регуляторные пути, вовлечённые в этот процесс, включают орексинергические нейроны и норадренергическую систему голубого пятна. Эти данные предоставляют теоретическую основу для стратегий, направленных на облегчение пробуждения от общей анестезии.

Данные также указывают на то, что последовательность функционального восстановления различных областей мозга во время пробуждения гетерогенна. Клинические наблюдения позволяют предположить, что слуховое восприятие является одной из самых ранних сенсорных модальностей, восстанавливающихся при пробуждении от анестезии. Это явление имеет важное клиническое значение, поскольку лежит в основе давно применяемой в операционной аудиальной интервенции — например, вызова пациента по имени или подачи вербальных команд. По сравнению с другими сенсорными модальностями, такими как зрение или ноцицепция, слуховые пути восстанавливают реактивность раньше. Хотя точные нейронные механизмы остаются неясными, они, вероятно, связаны со слуховой системой, цепями обработки языка и интеграцией языка в коре высшего порядка. Последние достижения в методах нейровизуализации, включая электроэнцефалографию (ЭЭГ) и функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ), предоставляют дополнительные доказательства в поддержку этой точки зрения. Например, предыдущее исследование с использованием интракраниальных записей показало, что во время анестезии пропофолом ядерная слуховая кора продолжала генерировать ранние слуховые вызванные потенциалы и частотно-следящие ответы на звуковые стимулы частотой 50 Гц, что указывает на сохранность ранних корковых ответов. Аналогично, другое исследование показало, что после потери сознания первичная слуховая кора сохраняла быстрые ответы на слуховой стимул, тогда как ответы коры высшего порядка были значительно ослаблены. Эти данные позволяют предположить, что слуховые корковые области могут реагировать на внешние слуховые стимулы даже на ранних стадиях пробуждения, когда концентрации анестетика всё ещё фармакологически значимы, тем самым поддерживая использование слуховой стимуляции для облегчения восстановления. Более того, недавние исследования изучали, как конкретное языковое содержание (например, собственное имя пациента) и акустические характеристики (например, знакомые голоса) влияют на качество пробуждения. Одно исследование обнаружило, что вызов пациента по имени вызывал более сильные ответы и способствовал пробуждению более эффективно, чем общие вербальные сигналы. Аналогично, другое исследование сообщило, что воспроизведение записей материнского голоса сокращало время экстубации и снижало частоту делирия пробуждения у педиатрических пациентов.

Помимо слуховой стимуляции, невербальные соматосенсорные интервенции также часто применяются в клинической практике для стимуляции пробуждения. Тем не менее, исследования роли такой невербальной стимуляции в пробуждении от общей анестезии остаются ограниченными. Предыдущие исследования продемонстрировали, что акупунктура в точках, таких как Жэньчжун и Юнцюань, может ускорять восстановление сознания после общей анестезии. Однако стандартизированные протоколы и убедительные доказательства, поддерживающие использование механической соматосенсорной стимуляции для облегчения пробуждения, в настоящее время отсутствуют. А её конкретные методы стимуляции, интенсивность, время проведения интервенции и параметры безопасности остаются неясными.

Исследования на животных продемонстрировали, что электрическая стимуляция глутаматергических нейронов в парабрахиальном ядре ствола мозга может вызывать восстановление рефлекса перевёртывания и поведенческое пробуждение у мышей под длительной изофлурановой анестезией, сопровождаясь значительным снижением δ-волн на электроэнцефалограмме. Последующие исследования дополнительно подтвердили, что стимуляция глутаматергических нейронов в парабрахиальном ядре ускоряет пробуждение от анестезии, подчёркивая критическую роль этого стволовомозгового пути в регуляции пробуждения. Парабрахиальное ядро является важным узлом в центральной сети пробуждения; его активация стимулирует высвобождение норадреналина и дофамина из гипоталамуса и ствола мозга, тем самым усиливая корковое пробуждение. Эти данные позволяют предположить, что периферическая соматосенсорная стимуляция может восходить по спинальным путям к структурам ствола мозга, тем самым активируя восходящие центры пробуждения и ускоряя восстановление сознания. Это предоставляет нейробиологическую основу для использования периферической соматосенсорной или спинальной стимуляции в качестве неинвазивных стратегий пробуждения; однако клинические испытания, систематически валидирующие такие интервенции, всё ещё отсутствуют.

Хотя многочисленные исследования изучали фармакологические и нефармакологические подходы для ускорения пробуждения от общей анестезии, существует недостаток рандомизированных контролируемых испытаний, оценивающих эффективность и безопасность невербальной соматосенсорной стимуляции. Этот подход прост в реализации, имеет благоприятный профиль безопасности и не увеличивает затраты на здравоохранение. Его влияние на эффективность пробуждения, качество пробуждения и послеоперационные осложнения (например, задержку пробуждения, возбуждение) требуют систематического исследования, и такие результаты предоставили бы доказательства для клинических рекомендаций по анестезиологическому пробуждению.

Кроме того, электроэнцефалография (ЭЭГ), как неинвазивный метод для мониторинга функции мозга в реальном времени, широко применяется для оценки глубины анестезии и восстановления сознания. Исследования показали, что во время пробуждения от общей анестезии ЭЭГ демонстрирует характерные изменения, такие как уменьшение высокоамплитудных медленных волн, повторное появление α-осцилляций и постепенное увеличение β-активности. Включение динамики частот ЭЭГ в дизайн исследования может помочь прояснить нейронные механизмы, посредством которых стимуляционные интервенции модулируют процесс пробуждения, предлагая более прямое нейрофизиологическое доказательство для оптимизации как мониторинга, так и интервенционных стратегий во время анестезиологического пробуждения.

В итоге, исследователи предлагают провести проспективное рандомизированное контролируемое клиническое испытание для систематического изучения у пациентов, переносящих лапароскопическую абдоминальную хирургию под комбинированной внутривенно-ингаляционной общей анестезией, эффектов невербальной соматосенсорной стимуляции, как отдельно, так и в комбинации с вербальной стимуляцией, в сравнении с традиционным подходом вербального вызова по имени. Интересующие исходы включают послеоперационное время пробуждения, его качество и безопасность. Данное исследование направлено на предоставление убедительных научных доказательств для информирования об оптимизированных интервенционных стратегиях для анестезиологического пробуждения.