O Efeito dos Inibidores do Cotransportador de Sódio-Glicose Tipo 2 na Rigidez Arterial, Espessura do Glicocálice Endotelial e Deformação Cardíaca Após Enfarte Agudo do Miocárdio (SGLT2i-MI-glyc)

Introdução O enfarte agudo do miocárdio (EAM) continua a ser uma das principais causas de morbilidade e mortalidade cardiovascular em todo o mundo. Geralmente resulta da oclusão aguda de uma artéria coronária causada pela rutura ou erosão de uma placa aterosclerótica, seguida da formação de um trombo. Apesar dos grandes avanços nas estratégias de reperfusão precoce e nas terapias farmacológicas baseadas em evidências, os doentes que sobrevivem a um EAM mantêm um risco aumentado de eventos cardiovasculares adversos, incluindo insuficiência cardíaca, enfarte agudo do miocárdio recorrente e morte cardiovascular.

Os inibidores do cotransportador sódio-glucose 2 (SGLT2) surgiram recentemente como uma importante classe terapêutica com benefícios cardiometabólicos pleiotrópicos. Grandes ensaios clínicos randomizados demonstraram que os inibidores de SGLT2 reduzem significativamente o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca e morte cardiovascular em doentes com diabetes mellitus tipo 2, bem como em doentes com insuficiência cardíaca, independentemente do estado diabético. Estes benefícios parecem estender-se para além do controlo glicémico e incluem melhorias na energética miocárdica, função vascular, inflamação e stresse oxidativo.

Evidências emergentes sugerem que os inibidores de SGLT2 podem exercer efeitos favoráveis na rigidez vascular, função endotelial e remodelação miocárdica. No entanto, os dados relativos ao seu impacto na rigidez arterial, integridade do glicocálix endotelial e índices de deformação miocárdica após enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) permanecem limitados.

Compreender estes efeitos pode fornecer informações mecanísticas valiosas sobre as propriedades cardioprotetoras dos inibidores de SGLT2 e ajudar a otimizar as estratégias de gestão pós-EAM.

Objetivo do Estudo O objetivo principal do presente estudo é investigar o efeito da administração de empagliflozina (10 mg diários) na rigidez arterial, espessura do glicocálix endotelial e deformação miocárdica auricular esquerda (AE) e ventricular esquerda (VE) durante um período de seguimento de 12 meses em doentes com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI).

Os objetivos secundários do estudo incluem:

1. Avaliação da incidência de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), definidos como morte cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio recorrente e acidente vascular cerebral isquémico agudo.
2. Investigação da associação entre a ocorrência de MACE e parâmetros funcionais vasculares e miocárdicos, incluindo índices de rigidez arterial, integridade do glicocálix endotelial e medições de strain auricular esquerdo e ventricular esquerdo.
3. Avaliação da carga de stresse oxidativo através da medição de biomarcadores circulantes de stresse oxidativo.

Materiais e Métodos Este estudo observacional prospetivo incluirá doentes adultos diagnosticados com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) que sejam hospitalizados na Segunda Clínica Universitária de Cardiologia do Hospital Geral "Attikon".

Antes da participação, todos os indivíduos fornecerão consentimento informado por escrito, de acordo com os princípios estabelecidos na Declaração de Helsínquia.

Será realizada uma avaliação clínica abrangente para todos os participantes, incluindo história clínica detalhada, exame físico e avaliação laboratorial.

Os participantes serão alocados em dois grupos de estudo:

Grupo A: Doentes a receber empagliflozina 10 mg uma vez por dia, iniciada na alta hospitalar devido à presença de diabetes mellitus tipo 2, ou sem diabetes que apresentem fração de ejeção ventricular esquerda reduzida (FEVE <40%).

Grupo B (Grupo de Controlo): Doentes que não receberão terapia com empagliflozina. Todos os participantes receberão terapia médica orientada por diretrizes para enfarte agudo do miocárdio, de acordo com as diretrizes atuais da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC).

A população de estudo prevista será constituída por 80 doentes, com 40 participantes em cada grupo.

Critérios de Exclusão

As seguintes condições constituirão critérios de exclusão:

1. Doença renal crónica com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <60 ml/min/1.73 m²
2. Neoplasia maligna ativa
3. Doenças autoimunes ou autoinflamatórias
4. Insuficiência hepática grave
5. Gravidez ou amamentação

Medições Todos os participantes serão submetidos às seguintes avaliações no início do estudo e aos 3, 6 e 12 meses após a inscrição no estudo.

Rigidez Arterial A rigidez arterial será avaliada através da medição da velocidade da onda de pulso carótido-femoral (cf-PWV) utilizando o dispositivo Complior SP (Alam Medical, Vincennes, França). A velocidade da onda de pulso representa o método não invasivo padrão-ouro para avaliar a rigidez das grandes artérias. Dois sensores de pressão serão colocados sobre as artérias carótida e femoral para registar simultaneamente as formas de onda da pressão arterial. A distância entre os dois locais de registo será medida utilizando uma técnica de medição superficial padronizada. A velocidade da onda de pulso será calculada como a razão entre a distância arterial medida e o tempo de trânsito entre as formas de onda (expressa em m/s). Adicionalmente, será realizada uma análise da onda de pulso ambulatorial de 24 horas utilizando o dispositivo Mobil-O-Graph (IEM GmbH) para obter parâmetros hemodinâmicos centrais, incluindo pressão arterial sistólica e diastólica central.

Função Endotelial A função endotelial será avaliada através da avaliação da espessura do glicocálix endotelial em microvasos sublinguais (diâmetro 5-25 µm) utilizando imagem Sidestream Dark Field (SDF) com o sistema GlycoCheck (Microvascular Health Solutions Inc., Salt Lake City, Utah, EUA). Esta técnica não invasiva permite a análise quantitativa da integridade do glicocálix medindo a Região de Fronteira Perfundida (PBR), que reflete a profundidade de penetração dos eritrócitos circulantes na camada do glicocálix. Valores de PBR aumentados indicam função de barreira do glicocálix comprometida e espessura reduzida do glicocálix. A análise é realizada automaticamente por software especializado que avalia milhares de segmentos microvasculares, garantindo alta reprodutibilidade e minimizando a variabilidade dependente do operador.

Deformação Cardíaca A deformação cardíaca será avaliada utilizando ecocardiografia speckle-tracking bidimensional com software de análise dedicado (EchoPac PC 206, GE Healthcare, Horten, Noruega). O strain longitudinal global (SLG) do ventrículo esquerdo será calculado utilizando o modelo padrão de 17 segmentos do VE derivado das vistas apical de quatro câmaras, duas câmaras e três câmaras. O SLG representa um marcador sensível de disfunção miocárdica subclínica e remodelação ventricular. A função auricular esquerda será avaliada através da análise de strain da AE, que fornece informações sobre a função de reservatório, conduto e contrátil auricular. O strain de reservatório da AE será calculado como o pico de strain longitudinal durante a sístole ventricular e reflete a complacência e capacidade de reservatório auricular.

Carga de Stresse Oxidativo A carga de stresse oxidativo será avaliada medindo os níveis circulantes de malondialdeído (MDA) e carbonilos proteicos (PCs), que são biomarcadores amplamente reconhecidos de peroxidação lipídica e dano oxidativo proteico. As concentrações de MDA serão determinadas espectrofotometricamente utilizando um kit colorimétrico comercial de ensaio de peroxidação lipídica (Oxford Biomedical Research, Rochester Hills, MI) com um intervalo de medição de 1-20 nmol/L. Os níveis de carbonilos proteicos (PCs) serão quantificados utilizando deteção espectrofotométrica de compostos carbonilo derivados de 2,4-dinitrofenilhidrazina.

Análise Estatística As análises estatísticas serão realizadas utilizando o SPSS versão 29 (IBM SPSS Statistics, Inc., Chicago, IL). As variáveis contínuas serão expressas como média ± desvio padrão (DP) quando normalmente distribuídas, conforme determinado pelos testes de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. As variáveis não distribuídas normalmente serão apropriadamente transformadas ou apresentadas como medianas com intervalos interquartis. As variáveis categóricas serão apresentadas como frequências e percentagens. As associações entre variáveis contínuas serão avaliadas utilizando coeficientes de correlação de Pearson ou Spearman, dependendo da distribuição dos dados. As comparações entre variáveis categóricas serão realizadas utilizando testes do qui-quadrado ou testes exatos de Fisher. As mudanças nos parâmetros vasculares e miocárdicos medidos serão avaliadas utilizando análise de variância de medidas repetidas (ANOVA), considerando os pontos temporais (início, 3 meses, 6 meses e 12 meses) como fator intra-sujeito e o grupo de tratamento como fator inter-sujeito. Quando apropriado, serão aplicadas correções post-hoc de Bonferroni. A violação da suposição de esfericidade será abordada utilizando correções de Greenhouse-Geisser ou Huynh-Feldt. Todos os testes estatísticos serão bicaudais, e um valor de p <0,05 será considerado estatisticamente significativo.