Comparação da Oximetria Cerebral e dos Testes de Estado Neurológico no Paciente Consciente na Deteção de Isquemia Cerebral Durante a Endarterectomia Carotídea

A isquemia cerebral durante a endarterectomia carotídea (CEA) continua a ser uma das causas mais importantes de morbilidade e mortalidade neurológica perioperatória. Durante o clampagem da artéria carótida, a perfusão cerebral depende da adequação da circulação colateral, principalmente através do Círculo de Willis. Um fluxo colateral inadequado pode levar a hipoperfusão, resultando em lesão cerebral isquémica transitória ou permanente. Por esta razão, a monitorização cerebral intraoperatória é amplamente utilizada para identificar pacientes que necessitam da colocação de uma derivação intraluminal durante o clampagem cruzado da carótida, a fim de manter um fluxo sanguíneo cerebral adequado.

Em pacientes submetidos a CEA sob anestesia regional, o teste neurológico em vigília é considerado um método fiável para detetar hipoperfusão cerebral. Ao avaliar continuamente a comunicação verbal e a função motora da mão contralateral, a equipa cirúrgica pode identificar deterioração neurológica precoce indicativa de isquemia cerebral. No entanto, esta abordagem é dependente do operador, subjetiva e não pode fornecer dados quantitativos contínuos sobre a perfusão cerebral. Além disso, eventos isquémicos subtis ou subclínicos podem passar despercebidos apenas pelo teste neurológico.

A espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) é uma técnica de monitorização não invasiva que mede a saturação regional de oxigénio cerebral e reflete alterações na perfusão cerebral. A NIRS fornece uma avaliação contínua, em tempo real e objetiva da oxigenação cerebral durante a cirurgia. Uma diminuição nos valores de NIRS durante o clampagem da artéria carótida tem sido associada a hipoperfusão cerebral e pode indicar a necessidade de colocação de derivação. Apesar do uso crescente da NIRS em cirurgia vascular, a sua precisão diagnóstica e equivalência ao teste neurológico em vigília para deteção de isquemia cerebral durante a CEA não foram definitivamente estabelecidas.

Este ensaio clínico randomizado controlado prospetivo foi concebido para comparar o teste neurológico em vigília e a monitorização por NIRS na deteção de isquemia cerebral intraoperatória durante a endarterectomia carotídea. O estudo será realizado na Clínica de Cirurgia Vascular e Endovascular, Centro Clínico Universitário da Sérvia, entre 1 de janeiro de 2026 e 1 de janeiro de 2028. Pacientes adultos com estenose carotídea sintomática ou assintomática que cumpram os critérios para tratamento cirúrgico serão elegíveis para inclusão. A indicação para endarterectomia carotídea será estabelecida com base na ultrassonografia duplex e na angiografia por tomografia computorizada (TC) multicorte dos vasos carotídeos e cerebrais.

Após fornecer consentimento informado por escrito, os pacientes serão randomizados eletronicamente numa proporção de 1:1 em dois grupos. Em ambos os grupos, a endarterectomia carotídea será realizada sob anestesia de bloqueio cervical, permitindo avaliação neurológica contínua. A espectroscopia de infravermelho próximo será registada em todos os pacientes; no entanto, a decisão de inserir uma derivação intraluminal será guiada pelo método de monitorização randomizado.

No grupo de Teste Neurológico em Vigília (TUBS), a colocação da derivação será baseada na ocorrência de défices neurológicos durante o clampagem cruzado da carótida, incluindo comunicação verbal prejudicada ou diminuição da função motora da mão contralateral. No grupo NIRS, a colocação da derivação será baseada numa diminuição superior a 20% em relação à linha de base na saturação regional de oxigénio cerebral medida por espectroscopia de infravermelho próximo.

A avaliação pré-operatória incluirá ultrassonografia duplex das artérias carótidas, angiografia por TC, exame físico e neurológico detalhado por um neurologista e ressonância magnética (RM) do cérebro. A RM cerebral pós-operatória será realizada dentro de 7 dias após a cirurgia para detetar tanto eventos isquémicos clinicamente aparentes como lesões cerebrais isquémicas silenciosas (novas lesões cerebrais isquémicas na RM). Estas lesões silenciosas são consideradas marcadores importantes de isquemia cerebral perioperatória e podem ter significado prognóstico.

O resultado primário do estudo é a taxa de isquemia cerebral intraoperatória, definida como a necessidade de colocação de derivação intraluminal durante o clampagem da artéria carótida com base no método de monitorização atribuído. Os resultados secundários incluem défices neurológicos pós-operatórios, acidente vascular cerebral isquémico, ataque isquémico transitório, mortalidade por todas as causas e a ocorrência de novas lesões cerebrais isquémicas na RM pós-operatória. Além disso, a concordância entre o teste neurológico em vigília e a monitorização por NIRS será avaliada usando estatísticas kappa, e o limiar ótimo de NIRS associado à lesão cerebral isquémica será determinado.

Um total de 160 pacientes (80 em cada grupo) serão recrutados. Este tamanho da amostra baseia-se em cálculos para precisão diagnóstica e concordância entre métodos, assumindo uma sensibilidade de 75%, especificidade de 85%, um valor kappa de 0,35, um poder de 80% e uma taxa de erro tipo I de 5%. A análise estatística incluirá métodos descritivos e inferenciais, incluindo testes paramétricos e não paramétricos, bem como modelos univariados e multivariados para identificar fatores que influenciam a sensibilidade e especificidade de ambas as estratégias de monitorização. As análises serão realizadas usando abordagens por protocolo e por intenção de tratar.

Este estudo visa determinar se a espectroscopia de infravermelho próximo fornece uma alternativa fiável e clinicamente equivalente ao teste neurológico em vigília para monitorização de isquemia cerebral intraoperatória e tomada de decisão sobre derivação durante a endarterectomia carotídea.