Srovnání mozkové oxymetrie a testování neurologického stavu u bdělého pacienta při detekci mozkové ischemie během karotické endarterektomie

Cerebrální ischemie během karotické endarterektomie (CEA) zůstává jednou z nejvýznamnějších příčin perioperační neurologické morbidity a mortality. Během upnutí karotické tepny závisí cerebrální perfuze na dostatečnosti kolaterálního oběhu, zejména přes Willisův okruh. Nedostatečný kolaterální průtok může vést k hypoperfuzi, což má za následek přechodné nebo trvalé ischemické poškození mozku. Z tohoto důvodu se široce používá intraoperační cerebrální monitorování k identifikaci pacientů, kteří během příčného upnutí karotidy vyžadují zavedení intraluminálního zkratu, aby byla zachována adekvátní cerebrální perfuze.

U pacientů podstupujících CEA v regionální anestezii je považován neurologický test při vědomí za spolehlivou metodu detekce cerebrální hypoperfúze. Průběžným hodnocením verbální komunikace a motorické funkce kontralaterální ruky může chirurgický tým identifikovat časné neurologické zhoršení indikující cerebrální ischemii. Tento přístup je však závislý na operatérovi, subjektivní a neposkytuje kontinuální kvantitativní údaje o cerebrální perfuzi. Navíc mohou jemné nebo subklinické ischemické události zůstat neurologickým testováním samotným nezjištěny.

Blízká infračervená spektroskopie (NIRS) je neinvazivní monitorovací technika, která měří regionální cerebrální saturaci kyslíkem a odráží změny v cerebrální perfuzi. NIRS poskytuje kontinuální, reálný čas a objektivní hodnocení cerebrální oxygenace během operace. Pokles hodnot NIRS během upnutí karotické tepny byl spojen s cerebrální hypoperfúzí a může indikovat potřebu zavedení zkratu. Navzdory rostoucímu využití NIRS v cévní chirurgii nebyla definitivně stanovena její diagnostická přesnost a ekvivalence s neurologickým testováním při vědomí pro detekci cerebrální ischemie během CEA.

Tato prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie je navržena tak, aby porovnala neurologické testování při vědomí a monitorování NIRS pro detekci intraoperační cerebrální ischemie během karotické endarterektomie. Studie bude provedena na Klinice cévní a endovaskulární chirurgie Univerzitního klinického centra Srbska mezi 1. lednem 2026 a 1. lednem 2028. Dospělí pacienti se symptomatickou nebo asymptomatickou stenózou karotické tepny, kteří splňují kritéria pro chirurgickou léčbu, budou způsobilí pro zařazení. Indikace pro karotickou endarterektomii bude stanovena na základě duplexní ultrasonografie a multislice CT angiografie karotických a cerebrálních cév.

Po poskytnutí písemného informovaného souhlasu budou pacienti elektronicky randomizováni v poměru 1:1 do dvou skupin. V obou skupinách bude karotická endarterektomie provedena v cervikální blokové anestezii, což umožní kontinuální neurologické hodnocení. Blízká infračervená spektroskopie bude zaznamenána u všech pacientů; rozhodnutí o zavedení intraluminálního zkratu však bude vedeno randomizovanou monitorovací metodou.

Ve skupině neurologického testování při vědomí (TUBS) bude zavedení zkratu založeno na výskytu neurologického deficitu během příčného upnutí karotidy, včetně zhoršené verbální komunikace nebo snížené motorické funkce kontralaterální ruky. Ve skupině NIRS bude zavedení zkratu založeno na poklesu regionální cerebrální saturace kyslíkem měřené blízkou infračervenou spektroskopií o více než 20 % od výchozí hodnoty.

Preoperační hodnocení bude zahrnovat duplexní ultrazvuk karotických tepen, CT angiografii, podrobné fyzikální a neurologické vyšetření neurologem a magnetickou rezonanci (MRI) mozku. Pooperační MRI mozku bude provedena do 7 dnů po operaci k detekci klinicky zjevných ischemických událostí i němých ischemických mozkových lézí (nové ischemické léze na MRI mozku). Tyto němé léze jsou považovány za důležité markery perioperační cerebrální ischemie a mohou mít prognostický význam.

Primárním výsledkem studie je výskyt intraoperační cerebrální ischemie, definované jako potřeba zavedení intraluminálního zkratu během upnutí karotické tepny na základě přiřazené monitorovací metody. Sekundární výsledky zahrnují pooperační neurologické deficity, ischemickou cévní mozkovou příhodu, přechodný ischemický atak, mortalitu ze všech příčin a výskyt nových ischemických mozkových lézí na pooperační MRI. Navíc bude pomocí kappa statistiky vyhodnocena shoda mezi neurologickým testováním při vědomí a monitorováním NIRS a bude stanoven optimální prah NIRS spojený s ischemickým poškozením mozku.

Celkem bude zařazeno 160 pacientů (80 v každé skupině). Tato velikost vzorku je založena na výpočtech pro diagnostickou přesnost a shodu mezi metodami za předpokladu senzitivity 75 %, specificity 85 %, hodnoty kappa 0,35, síly 80 % a chyby I. typu 5 %. Statistická analýza bude zahrnovat deskriptivní a inferenční metody, včetně parametrických a neparametrických testů, stejně jako univariačních a multivariačních modelů k identifikaci faktorů ovlivňujících senzitivitu a specificitu obou monitorovacích strategií. Analýzy budou provedeny pomocí přístupů per-protokol a intention-to-treat.

Tato studie si klade za cíl zjistit, zda blízká infračervená spektroskopie poskytuje spolehlivou a klinicky ekvivalentní alternativu k neurologickému testování při vědomí pro intraoperační monitorování cerebrální ischemie a rozhodování o zkratu během karotické endarterektomie.