Дети и подростки, получающие механические и протезные клапаны

И аортальный, и митральный клапаны с использованием биопротезов и/или механических клапанов устанавливались у взрослых с 1960-х годов. Замена этих клапанов у детей и подростков началась примерно через 10 лет после первой замены клапана у взрослых. Большинство клапанов, замененных в педиатрической когорте, вызваны либо стенозом (сужением), либо несостоятельностью нативного клапана. Клапанный стеноз у детей обычно имеет врожденную этиологию, однако небольшой процент может быть приобретен в результате инфекционного процесса. Стеноз клапана препятствует току крови через нативное отверстие клапана. Увеличение желудочков, гемодинамическая нестабильность и/или застой в других крупных органах могут развиться, если их не лечить. В зависимости от тяжести стеноза и начала дисфункции вмешательство может потребоваться в любом возрасте (от новорожденного до взрослого). Чтобы пациенты имели адекватный приток крови к большому кругу кровообращения (телу), больной клапан должен быть заменен. У детей со стенозом нативного клапана отмечают задержку развития, частые пневмонии, затрудненное дыхание и общее слабое физическое развитие.

Если стеноз имеет критический характер, сильно влияющий на гемодинамику, новорожденным требуется вмешательство в первые дни жизни. У этих пациентов первоначально многие из стенозированных клапанов могут быть открыты в лаборатории катетеризации сердца с помощью процедуры, называемой вальвулопластикой. В то время как эта процедура действительно открывает аппарат створок клапана, близкое сближение створок не достигается и присутствует остаточная недостаточность или регургитация. Большинство детских сердец могут выдерживать минимальные ресургентные объемы в результате увеличения камеры сердца. По мере роста ребенка потребуется хирургическая замена несостоятельного клапана протезным клапаном. Если вальвулопластика не удалась, требуется хирургическое вмешательство для устранения клапанного стеноза и улучшения гемодинамики.

Недостаточность сердечного клапана вызывает возврат крови обратно в левое предсердие или желудочек, вызывая увеличение нагрузки на сердце и расширение соответствующей камеры сердца. Несостоятельность аортального клапана в конечном итоге вызывает застойную сердечную недостаточность и/или внезапную смерть от аритмии.

Первоначальная операция зависит от размера желудочка и любых других сопутствующих дефектов, которые могут быть у ребенка. Желудок, который слишком мал для поддержания кровообращения, не будет изменен установкой клапана. Этим пациентам требуются поэтапные операции для паллиативной пластики единственного желудочка. Два примера врожденных пороков сердца включают аортальный стеноз и расщелину митрального клапана. Если аортальный клапан стенозирован и оба желудочка имеют достаточный размер, может быть выполнена процедура Росса. В процедуре Росса вместо аортального клапана и выходного тракта используются резецированные собственный клапан легочной артерии и основная легочная артерия. Затем криоконсервированный гомотрансплантат помещают в нативное положение легочной артерии. Этот гомотрансплантат может быть имплантирован с клапаном или без него в зависимости от размера пациента и/или собственного отверстия клапана. Аномалии митрального клапана часто встречаются у пациентов с дефектами атриовентрикулярной перегородки. При этом врожденном пороке митральный клапан может быть диспластическим или иметь расщелину передней створки клапана. Это влияет на работу клапана, позволяя регургитации кровотока в левое предсердие. Это увеличение объема крови в левом предсердии в конечном итоге приведет к легочной гипертензии. Из-за этого риска восстановление дефекта атриовентрикулярной перегородки обычно проводится в возрасте от шести до двенадцати месяцев. В это время выполняется ремонт митрального клапана с осознанием того, что замена митрального клапана, вероятно, произойдет в будущем у ребенка. Ремонт сердечного клапана у пациента любого возраста всегда предпочтительнее замены; у детей это особенно верно.

Доступность сменных клапанов для младенцев ограничена биопротезами или гомотрансплантатами. Криоконсервированные гомотрансплантаты изготавливаются либо из свиных, либо из трупных клапанов. Они обычно используются для педиатрических пациентов в возрасте до двух лет. Исторически у гомотрансплантатов развивается значительный стеноз/кальцификация в месте шва. Кроме того, по мере роста ребенка размер гомографта остается постоянным. Обе проблемы требуют дальнейшей замены.

Имплантация механических клапанов у детей старшего возраста и молодых людей рассматривается как альтернатива лечению. Тем не менее, механические клапаны имеют врожденные осложнения, вторичные по отношению к необходимости длительной антикоагулянтной терапии (антикоагулянты) и риску тромбоэмболических осложнений. Структурные нарушения клапана и рост пациента приводят к необходимости замены механических клапанов. Кроме того, может быть трудно контролировать соблюдение пациентом режима лечения и управление дозировкой.