GMB: Исследование Трувады (TDF+FTC) или эмтрицитабина (FTC) отдельно по сравнению с прерыванием ВААРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов с резистентностью

Вирусологическая неудача, связанная с появлением резистентных мутаций, по-прежнему часто встречается у пациентов, получающих ВААРТ. Когда ВААРТ терпит неудачу, пациенты и клиницисты могут выбрать один из трех вариантов действий:

1. Переключите терапию на новый режим спасения на основе результатов тестирования на резистентность.

   Успех новой схемы спасения будет максимальным, если новая схема включает антиретровирусные препараты без перекрестной устойчивости с предыдущими неэффективными препаратами или, что предпочтительнее, с новыми классами препаратов. В целом режимы неотложной помощи более сложны для пациентов из-за более высокой нагрузки на таблетки; более частое дозирование и иногда необходимость парентеральной терапии (Энфувиртид).

2. Прекратить терапию. Эта стратегия возможна у пациентов с относительно сохранной иммунной функцией. Время прекращения антиретровирусной терапии будет в значительной степени зависеть от предыдущего надира числа клеток CD4 (чем ниже надир, тем быстрее пациенты теряют клетки CD4). У пациентов с вирусом с множественной лекарственной устойчивостью эта стратегия используется с целью достижения реверсии вируса к формам дикого типа. Реверсия к вирусу дикого типа теоретически «повысит чувствительность» ВИЧ к предыдущим неэффективным лекарствам. К сожалению, в ряде исследований было высказано предположение, что потеря количества клеток CD4, произошедшая во время перерыва в терапии, может не восстановиться после начала реанимационной терапии. Кроме того, реверсия к вирусу дикого типа, по-видимому, не связана с более благоприятным исходом спасательной терапии.
3. Продолжайте неэффективную терапию. Эта стратегия имеет потенциальное преимущество в снижении скорости потери клеток CD4. Известно, что определенные мутации ВИЧ снижают приспособленность вируса и производят менее патогенный вирус. Следовательно, по сравнению с вирусом дикого типа разрушение CD4 снижается при наличии мутаций резистентности. Очень важным риском, присущим этой стратегии, является накопление новых антиретровирусных мутаций при сохранении схемы. Из-за перекрестной устойчивости антиретровирусных препаратов накопление новых мутаций снижает шансы на успех нового режима спасения.

Выбор между этими тремя различными стратегиями зависит от ряда важных факторов.

1. Наличие антиретровирусных препаратов, активных в отношении резистентных изолятов ВИЧ. Клиницисты будут более склонны к переходу на новую спасательную схему, если новая схема будет содержать новый класс препаратов и/или как минимум три препарата без перекрестной резистентности к антиретровирусным препаратам, включенным в неэффективную схему. Этот сценарий очень вероятен после неудачи первого или второго режима. Однако после неудачи третьей схемы возможности включения хотя бы трех активных препаратов резко уменьшаются. Для глубокого спасения возможности построения жизнеспособного режима спасения часто зависят от включения пациента в клиническое испытание нового антиретровирусного препарата (например, ингибиторов CCR5). Регистрация в испытании очень часто подразумевает, что пациенты должны ждать неопределенное время до начала испытания.
2. Готовность пациента перейти на более сложный режим. После неудачи второй схемы спасательная терапия включает большее количество таблеток, более частый прием и, в значительном числе случаев, необходимость парентеральной терапии энфувиртидом. В этой ситуации возможно, что пациент предпочитает не начинать новую терапию из-за негативного влияния нового режима на качество его жизни.
3. Иммунный статус больного. У пациентов с низким количеством клеток CD4 прекращение терапии может подвергнуть пациента риску развития оппортунистического заболевания. В целом пациенты и врачи неохотно прекращают терапию, если текущее число клеток CD4 ниже 200–250 клеток/мл.

Помимо случаев вирусологической неудачи, прерывание ВААРТ может потребоваться у пациентов с хорошо контролируемой репликацией вируса (виремия ВИЧ постоянно ниже 50 копий/мл). Возможными причинами прерывания ВААРТ в этом сценарии являются:

1. Токсичность текущего режима.
2. Желание пациента (например, поездка за границу).
3. Плохое качество жизни, связанное с проблемами лечения.
4. Плохая приверженность текущему режиму ВААРТ и надвигающийся риск развития резистентных мутаций. Когда пациент прекращает ВААРТ по этим причинам, вновь появляется ВИЧ дикого типа с последующей потерей клеток CD4. В зависимости от иммунного статуса пациента и предыдущего надира клеток CD4 время перерыва в терапии может быть весьма ограниченным.