GMB: Estudo de Truvada (TDF+FTC) ou Emtricitabina (FTC) isoladamente versus interrupção da HAART em pacientes infectados pelo HIV com resistência

A falha virológica associada ao aparecimento de mutações resistentes ainda é comum em pacientes recebendo HAART. Quando a HAART falha, os pacientes e os médicos podem escolher entre três cursos de ação diferentes:

1. Mude a terapia para um novo regime de resgate com base nos resultados do teste de resistência.

   O sucesso do novo regime de resgate é maximizado se o novo regime incluir drogas antirretrovirais sem resistência cruzada com drogas anteriores que falharam ou, preferencialmente, novas classes de drogas. Em geral, os regimes de resgate são mais complicados para os pacientes devido à maior quantidade de comprimidos; dosagem mais frequente e, às vezes, necessidade de terapia parenteral (Enfuvirtide).

2. Pare a terapia. Essa estratégia é viável em pacientes com função imune relativamente preservada. A interrupção da terapia antirretroviral seria altamente dependente do nadir anterior da contagem de células CD4 (quanto mais baixo o nadir, mais rapidamente os pacientes perdem as células CD4). Em pacientes com vírus multirresistentes, essa estratégia é usada com o objetivo de alcançar a reversão do vírus para formas selvagens. A reversão para o vírus do tipo selvagem teoricamente "ressensibilizaria" o HIV a drogas anteriores que falharam. Infelizmente, várias investigações sugeriram que a perda de contagem de células CD4 ocorrida durante o tempo sem terapia pode não ser recuperada após o início da terapia de resgate. Além disso, a reversão para vírus do tipo selvagem não parece estar associada a um resultado mais favorável da terapia de resgate.
3. Manter falha na terapia. Esta estratégia tem a vantagem potencial de diminuir a taxa de perda de células CD4. Sabe-se que certas mutações do HIV diminuem a aptidão viral e produzem um vírus menos patogênico. Consequentemente, em comparação com o vírus de tipo selvagem, a destruição de CD4 é diminuída na presença de mutações de resistência. O risco muito importante inerente a esta estratégia é o acúmulo de novas mutações antirretrovirais se o esquema for mantido. Devido à resistência cruzada entre os antirretrovirais, o acúmulo de novas mutações diminui as chances de sucesso de um novo esquema de resgate.

A escolha entre essas três estratégias diferentes depende de vários fatores importantes.

1. Disponibilidade de medicamentos antirretrovirais ativos contra isolados de HIV resistentes. Os médicos estariam mais propensos a mudar para um novo esquema de resgate se o novo esquema contiver uma nova classe de drogas e/ou pelo menos três drogas sem resistência cruzada com o antirretroviral incluído no esquema falhado. Este cenário é muito provável após a falha do primeiro ou segundo regime. No entanto, após a falha do terceiro esquema, as possibilidades de incluir pelo menos três drogas ativas diminuem drasticamente. Para o resgate profundo, as possibilidades de construir um regime de resgate viável muitas vezes dependem da inscrição do paciente em um ensaio clínico de um novo antirretroviral (por exemplo, inibidores do CCR5). A inscrição no estudo muitas vezes implica que os pacientes tenham que esperar por um período de tempo indefinido até o início do estudo.
2. Disposição do paciente para mudar para um regime mais complicado. Após a falha do segundo esquema, as terapias de resgate envolvem uma carga maior de comprimidos, dosagens mais frequentes e, em um número substancial de casos, a necessidade de terapia parenteral com enfuvirtida. Nesta situação é possível que o doente prefira não iniciar a nova terapêutica devido ao impacto negativo do novo regime na sua qualidade de vida.
3. Estado imunológico do paciente. Em pacientes com baixa contagem de células CD4, interromper a terapia pode colocar o paciente em risco de desenvolver uma doença oportunista. Em geral, os pacientes e os médicos relutam em interromper a terapia se a contagem atual de células CD4 estiver abaixo de 200-250 células/mL.

Além do cenário de falha virológica, a interrupção do HAART pode ser necessária em pacientes com replicação viral bem controlada (viremia do HIV persistentemente abaixo de 50 cópias/mL). As possíveis razões para a interrupção da HAART neste cenário são:

1. Toxicidade do regime atual.
2. Desejo do paciente (por exemplo, viajar para o exterior).
3. Má qualidade de vida relacionada a questões de tratamento.
4. Fraca adesão ao regime HAART atual e um risco iminente de desenvolver mutações de resistência. Quando um paciente interrompe a HAART por esses motivos, o HIV tipo selvagem ressurge com a conseqüente perda de células CD4. Dependendo do estado imunológico do paciente e do nadir de células CD4 anterior, o tempo sem terapia pode ser bastante limitado.