GMB: 耐性のある HIV 感染患者におけるツルバダ (TDF+FTC) またはエムトリシタビン (FTC) 単独と HAART 中断の研究

耐性突然変異の出現に関連するウイルス学的不全は、HAART を受けている患者では依然として一般的です。 HAART が失敗した場合、患者と臨床医は 3 つの異なる行動方針から選択できます。

1. 耐性検査の結果に基づいて、治療を新しい救済計画に切り替えます。

   新しい救済計画の成功は、新しい計画に以前失敗した薬剤、またはできれば新しい種類の薬剤との交差耐性のない抗レトロウイルス薬が含まれる場合に最大化されます。 一般に、錠剤の負担が大きいため、患者にとって救急レジメンはより複雑になります。より頻繁な投与が必要となり、非経口療法（エンフビルチド）が必要になる場合もあります。

2. 治療を中止してください。 この戦略は、免疫機能が比較的維持されている患者に実行可能です。 抗レトロウイルス療法を中止するかどうかは、それまでの最低値の CD4 細胞数に大きく依存します (最低値が低いほど、患者はより早く CD4 細胞を失います)。 多剤耐性ウイルスの患者では、この戦略はウイルスを野生型に戻すことを目的として使用されます。 野生型ウイルスへの復帰は、理論的には、以前に失敗した薬剤に対して HIV を「再感作」させることになります。 残念ながら、多くの研究により、治療を休んでいる間に生じた CD4 細胞数の減少は、レスキュー治療を開始しても回復しない可能性があることが示唆されています。 さらに、野生型ウイルスへの復帰はレスキュー療法のより好ましい結果と関連していないようです。
3. 失敗した治療法を維持する。 この戦略には、CD4 細胞の損失率を減少させるという潜在的な利点があります。 HIV の特定の変異によりウイルスの適応度が低下し、病原性の低いウイルスが生成されることが知られています。 その結果、野生型ウイルスと比較して、耐性変異の存在下では CD4 の破壊が減少します。 この戦略に固有の非常に重要なリスクは、レジメンを維持した場合に新たな抗レトロウイルス変異が蓄積することです。 抗レトロウイルス薬間の交差耐性により、新たな変異が蓄積すると、新たなサルベージ療法が成功する可能性が低くなります。

これら 3 つの異なる戦略の中から選択するかどうかは、多くの重要な要素によって決まります。

1. 耐性のある HIV 分離株に対して有効な抗レトロウイルス薬の入手可能性。 新しいレジメンに新しい種類の薬剤が含まれている場合、および/または失敗したレジメンに含まれる抗レトロウイルス薬との交差耐性がない少なくとも 3 種類の薬剤が含まれている場合、臨床医は新しい救済レジメンに切り替える傾向が高くなります。 このシナリオは、最初または 2 回目のレジメンが失敗した後に発生する可能性が非常に高くなります。 ただし、3 回目のレジメンが失敗すると、少なくとも 3 種類の有効薬剤を含めることができる可能性は劇的に減少します。 深層救済の場合、実行可能な救済計画を構築できるかどうかは、多くの場合、新しい抗レトロウイルス薬 (CCR5 阻害剤など) の臨床試験に患者を登録するかどうかにかかっています。 治験への登録は、多くの場合、患者が治験が開始されるまで未定義の期間待機する必要があることを意味します。
2. より複雑なレジメンに切り替える患者の意欲。 2回目のレジメンが失敗した後の救済療法には、より多くの錠剤の負担、より頻繁な投与が含まれ、かなりの数の場合、エンフビルチドによる非経口療法が必要になります。 この状況では、新しい治療法が生活の質に悪影響を与えるため、患者が新しい治療を開始したくない可能性があります。
3. 患者の免疫状態。 CD4 細胞数が低い患者の場合、治療を中止すると、患者は日和見疾患を発症するリスクにさらされる可能性があります。 一般に、現在の CD4 細胞数が 200 ～ 250 細胞/mL を下回っている場合、患者や臨床医は治療を中止することに消極的です。

ウイルス学的不全の設定とは別に、ウイルス複製が十分に制御されている患者（HIV ウイルス血症が持続的に 50 コピー/mL 未満）では、HAART の中断が必要になる場合があります。 このシナリオで HAART が中断される考えられる理由は次のとおりです。

1. 現在のレジメンの毒性。
2. 患者の希望（海外旅行など）。
3. 治療上の問題に関連した生活の質の低下。
4. 現在のHAARTレジメンの遵守が不十分であり、耐性突然変異を発症する差し迫ったリスクがある。 これらの理由で患者が HAART を中止すると、野生型 HIV が再出現し、その結果 CD4 細胞が減少します。 患者の免疫状態および以前の CD4 細胞の最低値に応じて、治療の中断期間は非常に制限される可能性があります。