Витамин С и сердечно-сосудистый риск

Более 70% больных диабетом 2 типа умирают от атеросклеротического заболевания (1). Это частично объясняется аномальным профилем липидов, часто наблюдаемым при диабете 2 типа. Эти пациенты также часто страдают «синдромом X», набором факторов риска атеросклероза, включая гипертонию, абдоминальное ожирение, гиперурикемию, протромботические и провоспалительные состояния и повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1) (2).

Было предложено несколько подходов для снижения риска атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа. Изменения в образе жизни, ведущие к усилению физических упражнений и снижению веса, приведут к уменьшению запасов жира (и восстановят чувствительность тканей к инсулину). Однако такой подход очень труден для многих людей. Для них это может быть дополнено такими лекарствами, как аспирин, ингибиторы ангиотензина, блокаторы рецепторов ангиотензина и статины. К сожалению, каждое из этих лекарств либо дорого стоит, либо имеет нежелательные побочные эффекты (3). Кроме того, клинический опыт показывает, что многие пациенты выступают против приема лекарств по культурным соображениям и/или опасаются отдаленных неизвестных последствий.

По этим причинам существует большой интерес к использованию витаминов для снижения риска атерогенеза. Более половины взрослого населения США регулярно потребляют витамины. Они недороги и легко доступны в продуктовых магазинах и магазинах здоровой пищи. FDA не считает их «лекарствами», и они проходят менее строгую процедуру утверждения (4,5). Витамины являются естественными соединениями, присутствующими в организме, и многие люди не считают их лекарствами, а считают, что они просто защищают организм от болезней.

В настоящее время основное внимание уделяется витаминам, которые являются антиоксидантами, включая витамин С. Пациенты с диабетом обычно имеют сниженный антиоксидантный статус, что приводит к усилению окислительного стресса и сосудистой дисфункции (6,7). Окислительный стресс относится к избыточной выработке свободных радикалов кислорода, которые повреждают окружающие их молекулы, что приводит к повышенному высвобождению медиаторов воспаления, окислению липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и усилению коагуляции (7).

Было показано, что витамин С, еще один антиоксидант, регенерирует витамин Е, а у пациентов с повышенным окислительным стрессом (т. у пациентов с такими состояниями, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и гиперхолестеринемия), он восстанавливает эндотелийзависимую вазодилатацию артерий и может обратить эндотелиальную дисфункцию в периферических артериях (6). Было высказано предположение, что добавление витамина С может быть более эффективным, чем витамины, взятые вместе.

Гипотеза о том, что атеросклероз можно предотвратить путем блокирования окислительного метаболизма холестерина ЛПНП и, следовательно, уменьшения его поступления в просвет артерий, вызвала интерес к витамину С для лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Фундаментальная наука и исследования на животных показали благотворное влияние витамина С на несколько различных стадий атеросклеротического процесса. За этим последовало несколько обсервационных исследований на пациентах без начального заболевания коронарной артерии, которые предположили, что витамин С снижает риск развития ИБС в будущем. Однако за этим последовало несколько крупных рандомизированных контролируемых исследований, в большинстве из которых не было продемонстрировано преимуществ витамина С в профилактике ИБС у пациентов с хотя бы одним коронарным фактором риска. Однако это не дало ответа на вопрос, полезен ли витамин С в различных дозах.

В 2002 г. Фанг и соавт. опубликовали исследование, в котором изучалась эффективность витаминов С и Е в профилактике артериосклероза, связанного с трансплантацией (еще одно сильно окислительное состояние). Первичным результатом было изменение среднего интимального индекса (площадь бляшки, деленная на площадь сосуда), который измеряли с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ). Концентрации витаминов С и Е в плазме измеряли исходно и через 1 год наблюдения. При последующем наблюдении группа плацебо показала значительное увеличение, но группа лечения не показала никаких изменений. Авторы пришли к выводу, что раннее прогрессирование коронарного атеросклероза, связанного с трансплантацией, задерживается при комбинированной терапии витаминами С и Е (6,10). В 2003 г. Салонен и соавт. опубликовали шестилетние эффекты комбинированного приема витаминов С и Е из исследования ASAP (антиоксидантные добавки в профилактике атеросклероза), в котором изучалось влияние дополнительных доз на прогрессирование общего каротидного атеросклероза у мужчин и женщин среднего возраста с высоким риском, используя УЗИ высокого разрешения для оценки этого результата. Группа, получавшая комбинированные витамины, показала снижение скорости прогрессирования толщины интимы сонных артерий, но этот эффект был ограничен только мужчинами (8,10). В исследовании защиты сердца (2002 г.) комбинация синтетического витамина Е, витамина С и бета-каротина ежедневно не влияла на частоту сердечно-сосудистых событий в группе примерно из 20 000 человек с высоким риском (10).

Таким образом, не все исследования показали положительный эффект. Было показано, что витамин С снижает общий окислительный стресс, удаляя свободные радикалы в организме (11). В некоторых испытаниях не сообщалось об уровнях антиоксидантов, что затрудняло измерение приверженности (8) (за исключением подсчета таблеток — и, к сожалению, добровольцы могут утилизировать лекарства до визита, чтобы создать впечатление соблюдения). В некоторых испытаниях использовалось субоптимальное время приема витаминов-антиоксидантов по отношению к приему пищи (1). Также неизвестно, какая именно оптимальная дозировка витамина С. Дозы витамина С в этих исследованиях различались (8); некоторые исследователи предполагают, что не менее 500 мг/день витамина С эффективны для замедления прогрессирования атеросклероза, но предположения широко распространены (7,8).

Основываясь на данных этих исследований (1,7,8), мы считаем, что только достаточные дозы витамина С будут эффективны для замедления прогрессирования атеросклероза. Нашей целью является поиск оптимальной комбинации дозирования. Мы будем использовать группу высокого риска (диабетические добровольцы), потому что известно, что у них высокий окислительный стресс, и эта терапия может принести огромную пользу.