C-vitamin och kardiovaskulär risk

Mer än 70 % av typ 2-diabetiker kommer att dö av aterosklerotisk sjukdom (1). Detta förklaras delvis av den onormala lipidprofilen som ofta observeras vid typ 2-diabetes. Dessa patienter är också ofta drabbade av "Syndrom X", ett urval av riskfaktorer för åderförkalkning, inklusive hypertoni, bukfetma, hyperurikemi, protrombotiska och proinflammatoriska tillstånd och ökad plasminogenaktivatorhämmare typ I (PAI-1) (2).

Flera tillvägagångssätt har föreslagits för att minska risken för åderförkalkning hos typ 2-diabetiker. Förändringar i livsstil som leder till ökad träning och viktminskning kommer att resultera i minskning av fettdepåer (och återställa vävnadskänslighet för insulin). Detta tillvägagångssätt är dock mycket svårt för många individer att uppnå. För dem kan detta kompletteras med mediciner som aspirin, angiotensinhämmare, angiotensinreceptorblockerare och statiner. Tyvärr är var och en av dessa mediciner antingen dyra och/eller innehåller oönskade biverkningar (3). Dessutom visar klinisk erfarenhet att många patienter är emot att ta medicin av kulturella skäl och/eller rädsla för långvariga okända konsekvenser.

Av dessa skäl finns det ett stort intresse för att använda vitaminer för att minska aterogen risk. Mer än hälften av den vuxna befolkningen i USA konsumerar vitaminer regelbundet. De är billiga och lättillgängliga i livsmedelsbutiker och hälsokostbutiker. FDA betraktar dem inte som "droger" och de genomgår ett mindre rigoröst godkännandeförfarande (4,5). Vitaminer är naturliga föreningar som finns i kroppen, och många individer anser dem inte vara droger, utan känner att de helt enkelt stärker sina kroppar mot sjukdomar.

Det finns för närvarande fokus på vitaminer som är antioxidanter, inklusive vitamin C. Patienter med diabetes har vanligtvis en minskad antioxidantstatus, vilket leder till ökad oxidativ stress och vaskulär dysfunktion (6,7). Oxidativ stress hänvisar till överdriven produktion av fria syreradikaler, som skadar deras omgivande molekyler, och detta leder till ökad frisättning av inflammatoriska mediatorer, oxidation av lågdensitetslipoproteiner (LDL) och ökad koagulering (7).

Vitamin C, en annan antioxidant, har visat sig regenerera vitamin E, och hos patienter med ökad oxidativ stress (dvs. patienter med tillstånd som diabetes mellitus, kranskärlssjukdom och hyperkolesterolemi), det återställer endotelberoende artärvasodilatation och kan vända endoteldysfunktion i perifera artärer (6). Det har antagits att tillskott av vitamin C kan vara mer effektivt än vitaminer tillsammans.

Hypotesen att åderförkalkning kan förebyggas genom att blockera den oxidativa metabolismen av LDL-kolesterol, och därmed minska dess upptag i det arteriella lumen, är det som väckte intresset för C-vitamin för behandling av kranskärlssjukdom (CHD). Grundläggande vetenskap och djurstudier hade visat positiva effekter av vitamin C på flera olika stadier av den aterosklerotiska processen. Detta följdes av flera observationsstudier på patienter utan initial kranskärlssjukdom, vilket antydde att C-vitamin minskade risken för framtida CHD. Detta följdes dock av flera stora randomiserade kontrollstudier, av vilka majoriteten inte visade någon fördel med vitamin C för att förebygga CHD hos patienter med minst en koronar riskfaktor. Detta besvarade dock inte frågan om C-vitamin var fördelaktigt i olika doser.

År 2002, Fang et al. publicerade en studie som undersökte effektiviteten av vitamin C och E på förebyggande av transplantationsassocierad arterioskleros (ett annat starkt oxidativt tillstånd). Det primära resultatet var förändring i genomsnittligt intimalindex (plackarea dividerat med kärlarea), vilket mättes med intavaskulär ultraljud (IVUS). Plasmakoncentrationerna av vitamin C och E mättes vid baslinjen och vid 1-årsuppföljning. Vid uppföljning visade placebogruppen en signifikant ökning men behandlingsgruppen visade ingen förändring. Författarna drog slutsatsen att tidig progression av transplantationsassocierad kranskärlsförkalkning fördröjs med kombinerad C- och E-vitaminbehandling (6,10). År 2003, Salonen et al. publicerade sexårseffekterna av kombinerat vitamin C och E från ASAP-studien (Antioxidant Supplementation in Atherosclerosis Prevention), som studerade effekterna av kompletterade doser på utvecklingen av vanlig karotis ateroskleros hos medelålders högriskmän och kvinnor, med hjälp av högupplöst ultraljud för att bedöma detta resultat. Gruppen som fick kombinerade vitaminer visade en minskning av progressionshastigheten för karotis intimaltjocklek, men denna effekt var begränsad till endast män (8,10). I Heart Protection Study (2002) hade en kombination av syntetiskt vitamin E, vitamin C och betakaroten dagligen ingen effekt på förekomsten av kardiovaskulära händelser i en grupp på cirka 20 000 högriskindivider (10).

Därför visade inte alla studier positiva fördelar. Vitamin C har visat sig minska den totala oxidativa stressen genom att rensa upp fria readikaler i kroppen (11). Vissa försök misslyckades med att rapportera antioxidantnivåer, vilket gjorde det svårt att mäta efterlevnaden (8) (förutom genom pillerräkning - och tyvärr kan frivilliga göra sig av med mediciner före besöket för att ge en bild av efterlevnad). Vissa försök använde suboptimal timing för administrering av antioxidantvitaminer i förhållande till måltider (1). Det är inte heller känt exakt vad den optimala dosen av C-vitaminer är. Doserna av C-vitamin har skiljt sig åt i dessa försök (8); vissa forskare antar att minst 500 mg C-vitamin per dag är effektiva för att bromsa utvecklingen av åderförkalkning, men spekulationerna är skenande (7,8).

Baserat på data från dessa studier (1,7,8) tror vi att endast tillräckliga doser av vitamin C kommer att vara effektiva för att bromsa utvecklingen av ateroskleros. Det är vårt mål att hitta den optimala doseringskombinationen. Vi kommer att använda en högriskpopulation (diabetikerfrivilliga) eftersom de är kända för att ha hög oxidativ stress och kan ha stor nytta av denna terapi.