Изучение эффективности дополнительной терапии N-ацетилцистеином при резистентном обсессивно-компульсивном расстройстве (NACTOC)

Обсессивно-компульсивное расстройство является изнурительным психическим заболеванием с распространенностью в течение жизни 2-3%. Он характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями (навязчивыми идеями) и/или повторяющимися стереотипными действиями (компульсиями), которые длятся не менее одного часа в день и значительно мешают нормальному уровню функционирования человека. Хотя когнитивно-поведенческая терапия и фармакотерапия с помощью ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются эффективными методами лечения для многих пациентов, у части пациентов наблюдается минимальное облегчение симптомов при использовании этих стандартных методов лечения. В тяжелых случаях ОКР полностью выводит из строя с разрушительными последствиями для пациентов и их семей. Стратегии аугментации нейролептиками могут повысить эффективность терапии СИОЗС, но не устраняют симптомы ОКР (Saxena et al., 1996; McDougle et al., 1995) и связаны с побочными эффектами при хроническом применении; следовательно, необходимы улучшенные фармакологические методы лечения. Клиническое наблюдение, что у немногих пациентов наблюдается полный ответ на СИОЗС или антагонисты дофамина, предполагает, что в патофизиологию ОКР вовлечены другие нейрохимические системы.

Патофизиологическая гипотеза, лежащая в основе этого предложения, заключается в том, что хорошо описанная гиперактивность кортико-стриато-таламического пути при ОКР отражает глутаматергическую гиперактивность, которая лишь частично устраняется у некоторых пациентов с ОКР при лечении ингибиторами обратного захвата серотонина. Считается, что NAC модулирует глутамат мозга путем стимуляции цистеин-глутаматного антипортера, расположенного на глии, увеличивая экстрасинаптические уровни глутамата и тем самым стимулируя ингибирование синаптического высвобождения глутамата по принципу обратной связи (Baker et al., 2003). В дополнение к ослаблению синаптического высвобождения глутамата за счет ингибирования по принципу обратной связи, NAC, как полагают, также усиливает клиренс глутамата из синапса за счет своего нейропротекторного и стимулирующего действия фактора роста на глиальные клетки. Его глутаматергические антагонистические свойства могут быть эффективными в снижении глутаматергической гиперактивности, которая, как считается, способствует патофизиологии ОКР.

Предлагаемое исследование основано на недавних доклинических и нейровизуализационных исследованиях, которые предполагают участие глутаматергической гиперактивности в патогенезе обсессивно-компульсивного расстройства (Carlsson et al., 2000). Нейровизуализационные исследования постоянно выявляли увеличение кровотока, метаболизма и мозговой активности в орбитофронтальной коре, стриатуме и таламусе у людей с ОКР (Baxter et al., 1987, 1988, 1992; Swedo et al., 1989; Sawle et al., 1991; Rubin et al., 1992, 1995; Adams et al., 1993; Perani et al., 1995; McGuire et al., 1994; Breiter et al., 1996; Rausch et al., 1996). Считается, что в этих областях мозга пути, управляемые глутаматом и ГАМК, отвечают за балансирование нервного тонуса. Считается, что прямой (глутаматергический) путь модулирует инициацию и устойчивость поведенческих рутин, тогда как непрямой (ГАМКергический) путь модулирует прекращение этого поведения. Ведущая объяснительная модель ОКР предполагает, что чрезмерная активность прямого пути по сравнению с непрямым приводит к растормаживанию таламуса и созданию самоподдерживающейся цепи между таламусом и орбитальной корой, которая вызывает симптомы ОКР (Baxter 1992, Baxter et al. др., 1996). Клинические исследования подтверждают эту модель. По сравнению с контрольной группой, пациенты с ОКР, ранее не получавшие лечения, имеют значительно повышенную глутаматергическую активность, измеренную с помощью протонной магнитно-резонансной спектроскопии (1H-MRS) (Rosenberg et al., 2000; Bolton et al., 2001). Более того, лечение ИОЗС было связано со значительным снижением концентрации глутамата хвостатого ядра у тех лиц, которые ответили на лечение ИОЗС (Rosenberg et al., 2000; Bolton et al., 2001). Эти клинические данные согласуются с фармакологическими исследованиями, демонстрирующими ингибирование высвобождения глутамата под действием СИОЗС (Maura et al., 1988; Zhang et al., 1997).

Исследователи предлагают провести двойное слепое плацебо-контролируемое исследование для оценки переносимости и эффективности N-ацетилцистеина при усилении терапии ИОЗС при резистентном обсессивно-компульсивном расстройстве. Четыре недавних сообщения предполагают, что рилузол, антиглутаматергический агент, обладает антидепрессантными, антиобсессивными и успокаивающими свойствами (Coric et al., 2003, 2005; Zarate et al., 2004; Sanacora et al., 2004).

Обоснование изучения эффективности NAC при резистентном к лечению ОКР проистекает из предварительных результатов открытого исследования рилузола и представляет собой попытку изучить другие новые стратегии модуляции глутамата мозга при ОКР.