Studie účinnosti přídavné terapie s N-acetylcysteinem u rezistentní obsedantně-kompulzivní poruchy (NACTOC)

OCD je vysilující psychiatrický stav s celoživotní prevalencí 2–3 %. Je charakterizována opakujícími se vtíravými myšlenkami (obsesemi) a/nebo opakujícím se stereotypním chováním (nátlaky), které trvají alespoň jednu hodinu denně a významně narušují normální úroveň fungování jedince. Ačkoli kognitivně behaviorální terapie a farmakoterapie s inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SRI) jsou pro mnoho pacientů účinnými léčebnými postupy, podskupina pacientů pociťuje minimální úlevu od svých symptomů pomocí těchto standardních léčebných postupů. Když je OCD závažná, je zcela neschopná s ničivými následky pro pacienty a jejich rodiny. Augmentační strategie pomocí antipsychotických léků mohou zlepšit účinnost terapie SRI, ale neodstraňují příznaky OCD (Saxena et al., 1996; McDougle et al., 1995) a jsou spojeny s nežádoucími účinky při chronickém užívání; v důsledku toho je zapotřebí zlepšená farmakologická léčba. Klinické pozorování, že u malého počtu pacientů dochází k úplné odpovědi na SRI nebo antagonisty dopaminu, naznačuje, že na patofyziologii OCD se podílejí další neurochemické systémy.

Patofyziologická hypotéza, která je základem tohoto návrhu, je, že dobře popsaná hyperaktivita kortiko-striato-talamické dráhy u OCD odráží glutamátergickou hyperaktivitu, která je u některých pacientů s OCD řešena pouze částečně léčbou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Předpokládá se, že NAC moduluje mozkový glutamát stimulací cystein-glutamátového antiporteru umístěného na glii, zvyšuje extrasynaptické hladiny glutamátu a tím stimuluje zpětnovazební inhibici synaptického uvolňování glutamátu (Baker et al., 2003). Kromě zeslabení synaptického uvolňování glutamátu zpětnovazební inhibicí se také předpokládá, že NAC zvyšuje clearance glutamátu ze synapse prostřednictvím svých neuroprotektivních a růstových faktorů podporujících účinky na gliové buňky. Jeho glutamátergní antagonistické vlastnosti mohou být účinné při snižování glutamátergické hyperaktivity, o které se předpokládá, že přispívá k patofyziologii OCD.

Navrhovaná studie je založena na nedávných preklinických a neurozobrazovacích studiích, které implikují glutamátergní hyperaktivitu v patogenezi OCD (Carlsson et al., 2000). Neurozobrazovací studie konzistentně identifikovaly zvýšený průtok krve, metabolismus a mozkovou aktivitu v orbitofrontálním kortexu, striatu a thalamu jedinců s OCD (Baxter a kol., 1987, 1988, 1992; Swedo a kol., 1989; Sawle a kol., 1991; Rubin a kol., 1992, 1995; Adams a kol., 1993; Perani a kol., 1995; McGuire a kol., 1994; Breiter a kol., 1996; Rausch a kol., 1996). Předpokládá se, že v těchto oblastech mozku jsou dráhy řízené glutamátem a GABA zodpovědné za vyrovnávání nervového tonusu. Předpokládá se, že přímá (glutamátergní) cesta moduluje zahájení a udržitelnost behaviorálních rutin, zatímco nepřímá (GABAergická) cesta moduluje ukončení těchto chování. Přední vysvětlující model pro OCD naznačuje, že nadměrná aktivita v přímé dráze ve vztahu k nepřímé dráze vede k dezinhibovanému thalamu a vytvoření sebezáchovného okruhu mezi thalamem a orbitálním kortexem, který řídí příznaky OCD (Baxter 1992, Baxter et al., 1996). Klinické studie tento model podporují. Ve srovnání s kontrolami mají pacienti s OCD dosud neléčenou významně zvýšenou glutamátergickou aktivitu, jak bylo měřeno protonovou magnetickou rezonanční spektroskopií (1H-MRS) (Rosenberg et al., 2000; Bolton et al., 2001). Navíc léčba SRI byla spojena s významným poklesem koncentrace glutamátu v ocasní části u těch jedinců, kteří reagovali na léčbu SRI (Rosenberg et al., 2000; Bolton et al., 2001). Tyto klinické nálezy jsou v souladu s farmakologickými studiemi prokazujícími SRI-indukovanou inhibici uvolňování glutamátu (Maura a kol., 1988; Zhang a kol., 1997).

Výzkumníci navrhují dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii k vyhodnocení snášenlivosti a účinnosti N-acetylcysteinu při augmentaci SRI terapie u rezistentního OCD. Čtyři nedávné zprávy naznačují, že riluzol, antiglutamátergní činidlo, má antidepresivní, anti-obsesivní a anti-úzkostné vlastnosti (Coric et al., 2003, 2005; Zarate et al., 2004; Sanacora et al., 2004).

Důvod pro zkoumání účinnosti NAC u OCD rezistentních na léčbu vychází z předběžných zjištění z otevřené studie Riluzole a představuje snahu prozkoumat další nové strategie modulace mozkového glutamátu u OCD.