Рандомизированное исследование технических аспектов конструкции стомы.

Формирование колостомы уже более 100 лет является стандартной хирургической операцией. Первоначально качество жизни пациентов со стомой было почти хорошим, так как приспособления для сбора фекалий были громоздкими, вонючими и не обеспечивали герметичности. Еще в 60-х годах бинты были еще примитивными(1). Постепенно эти проблемы уменьшились по мере совершенствования техники наложения повязок. Хорошо функционирующая колостома сама по себе не может отрицательно влиять на качество жизни пациента (КЖ) (2), хотя тщательная информация и поддержка со стороны медсестер, ухаживающих за стомами, имеют первостепенное значение (3). Однако это можно сказать только в том случае, если стома хорошо функционирует и осложнения сведены к минимуму. Частота осложнений после формирования стомы по-прежнему значительна, с цифрами 21-70% (4, 5), и исследования показали, что адекватная высота; тип стомы, ИМТ, неотложная хирургия и пол могут иметь значение для снижения риска осложнений как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе (6-8).

Хирургическая техника формирования стомы лишь частично основана на доказательствах. Существует несколько исследований, посвященных техническим деталям конструкции стомы и их будущему влиянию на функцию стомы, за исключением важности высоты стомы (6). В одном исследовании была проверена стандартизация разреза кожи до 2/3 ширины кишечника (9), хотя фактическое влияние этого на функциональный результат стомы не было представлено. В хирургической литературе крестообразный разрез фасции и извлечение кишки через отверстие достаточных размеров является кратким описанием хирургической техники (10). В клинической практике достаточный размер отверстия часто равнялся «ширине двух пальцев», что обычно используется для обозначения ширины пальцев хирурга, что является довольно неточным измерением. Пилотное исследование Университетской больницы Сальгренска показало, что эта клиническая практика по большей части приводит к диаметру разреза кожи, равному 50% ширины кишечника.

Были дискуссии относительно размещения стомы и ее влияния на возникновение грыжи, будь то в косой мышце или прямой мышце живота (11), а также в отношении того, должен ли кишечник проходить внебрюшинно (ad modum Goligher) или нет (12). Ни одно из исследований не было достаточным по дизайну или размеру, чтобы дать исчерпывающий ответ на этот вопрос.

Парастомальная грыжа является частым долгосрочным осложнением, в литературе сообщается о почти 50% случаев (13, 14). В последние несколько лет были предприняты попытки снизить частоту развития парастомальных грыж путем установки сетки при построении стомы (15-19). Эта практика не получила всеобщего признания, отчасти из-за нерешительности в хирургическом сообществе из-за риска инфицирования материалом инородного тела, а отчасти из-за того, что в большинстве исследований недостаточно мощности для их основной переменной исхода. Другим предложением для базовой конструкции стомы было выполнение круглого разреза в фасции вместо крестообразного, но это не было задокументировано ни в одном исследовании. Это было описано в сочетании с использованием циркулярных сшивающих устройств на коже, грыж не было обнаружено, однако количество пациентов было небольшим (20). Очевидно, что дальнейшие исследования приветствуются.

Обсуждается оценка парастомальных грыж. Джейнс и др. использовали клиническое обследование в своих исследованиях (16, 17) и подтвердили в более позднем исследовании, что совпадение с подтвержденной КТ парастомальной грыжей было (21) достаточным при выполнении в положении лежа. Другое недавнее исследование показало, что результаты компьютерной томографии не коррелируют с симптомами пациента (22). Другие исследования оценили использование ультразвука и признали его возможным (23). Вывод должен заключаться в том, что оценка парастомальных грыж может быть затруднена и должна быть стандартизирована в исследовании.

Гипотеза, подлежащая проверке в этом исследовании, состоит в том, что циркулярный разрез или крестообразный разрез с армированием сеткой в ​​фасции брюшной стенки диаметром 50% от ширины левой кишки пациента несут меньший риск образования парастомальной грыжи, чем крестообразный разрез, при котором каждое из плеч измеряет 1/2 диаметра левой толстой кишки пациента.

Целью данного исследования является сравнение образования парастомальной грыжи в течение 12 месяцев после операции по удалению стомы между циркулярным крестообразным и крестообразным разрезом, наложенным сеткой.