Ингибирование TNFSF11 и фертильность: проспективное исследование

Активатор рецептора системы лиганда NF-kB (RANKL) считается важным для костного гомеостаза. RANKL существует в трех изоформах, и эффекты всех изоформ опосредованы через связывание со специфическим рецептором (активатором рецептора NF-KB (RANK)). RANKL преимущественно встречается в виде трансмембранного белка, и поэтому передача сигналов зависит от межклеточного взаимодействия с соседней клеткой, экспрессирующей RANK, которая впоследствии активирует NFKB и регулирует клеточную активацию посредством регуляции клеточного цикла, т. е. пролиферации, дифференцировки и апоптоза. Взаимодействие RANKL-RANK модифицируется остеопротегерином (OPG), эндогенным секретируемым белком, который связывает RANKL и ингибирует его передачу сигналов.

RANK/RANKL запускает сеть TRAF-опосредованных киназных каскадов, которые способствуют дифференцировке остеокластов. RANKL экспрессируется на клетках остеобластов, а его рецептор Rank — на преостеокластических клетках. Экспрессия RANKL стимулируется рядом факторов, таких как IL-1, IL-6, IL-11, IL-17, TNF-α, витамином D, Ca2+, паращитовидными железами, глюкокортикоидами, простагландином E2 и иммунодепрессантами. подавляется TGF-α. Взаимодействие RANK/RANKL индуцирует дифференцировку и образование многоядерных зрелых остеокластов, вызывающих резорбцию кости. Третий белковый агонист, остеопротегерин (OPG), также продуцируется остеобластами и, как известно, оказывает ингибирующее действие на процесс преостеокластической дифференцировки. Связываясь с RANKL, также известным как белок, связывающий остеопротегерин (OPGbp), OPG ингибирует взаимодействие RANK/RANKL и последующий остеокластогенез. Таким образом, ОПГ является очень эффективным антирезорбтивным средством. Он также служит рецептором-приманкой для лиганда, индуцирующего апоптоз, связанного с фактором некроза опухоли (TRAIL), и увеличивает выживаемость клеток, блокируя апоптотические эффекты этого лиганда. Тот факт, что сверхэкспрессия OPG у мышей приводит к тяжелому остеопетрозу и что OPG-нулевые мыши страдают остеопорозом, свидетельствует о физиологической важности OPG. Отсутствие RANK или RANKL вызывает остеопетроз у мышей.

Таким образом, система RANK/RANKL жизненно необходима для активации клеток, резорбирующих кость (остеокластов). В скелете синтезирующие кость клетки (остеобласты) экспрессируют RANKL, который сигнализирует RANK на незрелых остеокластах. Это вызывает пролиферацию и активацию клеток, они начинают пролиферировать и резорбировать кость. OPG вырабатывается соматическими клетками кости, и это производство регулируется половыми гормонами, TGF-B и различными другими веществами. Сегодня созданное человеком рекомбинантное антитело против RANKL, деносумаб, используется для лечения остеопороза, поскольку оно ингибирует передачу сигналов RANKL и вызывает меньшую резорбцию костей у людей. Передача сигналов RANKL имеет только две другие известные дополнительные функции у здоровых людей, где она участвует в лактации и иммунном ответе.

У исследователей есть данные, показывающие, что RANKL, RANK и OPG экспрессируются как на уровне РНК, так и на уровне белка в семенниках человека. Клетки Сертоли экспрессируют RANKL, зародышевые клетки экспрессируют RANK, а перитубулярные клетки экспрессируют OPG. В норме RANKL активирует NFKB, и активация этого пути в мужских половых железах, по-видимому, регулирует пролиферацию клеток яичек или их апоптоз в яичках. Данные исследователей in vitro, ex vivo и in vivo из функциональных моделей подтверждают это предположение, и поэтому этот путь, по-видимому, является новым регулятором пролиферации зародышевых клеток.

Снижение качества спермы является основным фактором мужского бесплодия. Качество спермы является косвенным показателем способности спермы к оплодотворению. Оценка потенциала мужской фертильности оценивается по анализу спермы. Анализ спермы оценивает определенные характеристики, и наиболее распространенными переменными, измеряемыми для оценки качества спермы, являются: количество сперматозоидов, подвижность и морфология.

Не существует лечения мужчин с отсутствием сперматозоидов в эякуляте или даже лекарств, которые могут увеличить количество сперматозоидов у бесплодных мужчин. Поэтому мы предлагаем использовать антитела против RANKL, такие как деносумаб, в качестве нового варианта лечения мужского бесплодия, которое подчеркивает новое показание для лечения деносумабом.

Поэтому исследователи проверят, увеличивает ли ингибирование RANKL деносумабом у людей выработку спермы и качество спермы в этом небольшом проспективном интервенционном исследовании.

Мы пригласим 15 мужчин с бесплодием для детального скрининга, чтобы обеспечить включение и завершение исследования ожидаемых 12 мужчин с бесплодием.

БИОСТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Все анализы будут выполняться в соответствии с рекомендациями по надлежащей клинической практике и первичными анализами в популяции, предназначенной для лечения, которая включала всех пациентов, получивших первую дозу лекарства в 1-й день. Мы будем анализировать данные двумя способами. Первичный анализ будет проводиться в соответствии с исходными значениями по сравнению с переменными результатов после вмешательства. Вторичный анализ будет основан на стратификации мужчин в соответствии с анализом подгрупп по отношению к предопределенным первичным и вторичным конечным точкам.

Анализ данных и качество. Первичными конечными точками для этого протокола будут изменения в продукции спермы, оцениваемые по общему количеству сперматозоидов, концентрации сперматозоидов, за которыми следует количество прогрессирующих и подвижных сперматозоидов, морфологически нормальные сперматозоиды, подвижность сперматозоидов, прогрессирующая подвижность и морфология, которые будут сравниваться парный t-тест. Существует несколько вторичных конечных точек, но для первоначального исследования внимание будет сосредоточено на изменениях следующих вторичных конечных точек: DFI спермы, FSH, ингибин B, OPG в сыворотке, RANKL, OPG, витамин D и гомеостаз кальция. Субъекты, прекратившие участие после 1-го дня посещения, но до 180-го дня посещения, будут включены в анализ данных до последнего дня, когда они предоставили сперму и образец крови. Мужчины, которые только время от времени сдают образцы спермы или у которых отсутствуют данные при любом посещении, по-прежнему будут включены в анализ. Мужчины, не соответствующие критериям протокола, будут исключены из анализа. Мужчины с лихорадкой выше 38,5 градусов по Цельсию не будут включены в анализы в течение 3 месяцев после эпизода лихорадки. Образцы спермы, полученные при периоде воздержания менее 24 часов или при объеме спермы < 1,5 мл, в анализ не включаются. Затем эти значения будут перенесены для анализа. Используется уровень значимости 5%. Для первичных анализов дополнительно рассчитывается поправка Бонферроню-Холма. Для вторичного анализа коррекция множественных тестов не используется. Вместо этого результаты обсуждаются с учетом нескольких ситуаций тестирования.

1. Анализ между исходным уровнем и различными временными точками Первым шагом будет сравнение изменений в первичных результатах между исходным уровнем и различными временными точками. Сперматогенез у мужчин обычно занимает до 70 дней, поэтому мы определим разницу между всеми отдельными временными точками и рассчитаем среднее значение для 80, 120 и 180 дней и сравним с исходными значениями, чтобы определить влияние ингибирования RANKL на всю продолжительность сперматогенеза. Этот анализ покажет, есть ли существенная разница между группами. Для результатов, измеряемых повторно, это повлечет за собой сравнение предполагаемых наклонов или скоростей изменения каждого результата между группами. Смешанные модели позволяют соответствующим образом включить корреляцию между повторными наблюдениями исходного уровня, 1-го дня, 80-го дня и 180-го дня для каждого мужчины в оценку параметров. Для всех конечных точек, измеренных на исходном уровне и на 180-й день, будут использоваться парные t-тесты, чтобы оценить наличие значительной разницы между группами и определить, значительно ли среднее изменение в каждой группе отличается от нуля. В обоих случаях данные будут преобразованы по мере необходимости, чтобы соответствовать предположениям модели. Затем будет проведен тот же анализ с использованием множественной регрессии с соответствующими искажающими факторами, такими как время года, ИМТ, курение, продолжительность воздержания, время от эякуляции до оценки подвижности, лихорадка и т. д., чтобы увидеть, изменит ли это результаты. по сравнению с t-тестом или другими параметрическими тестами в день 1, день 80 и день 180 группы будут сравниваться с использованием непараметрических тестов, таких как критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. Для бинарного результата данные будут сравниваться между двумя группами с помощью условного логистического регрессионного анализа с поправкой на соответствующие вмешивающиеся факторы (определяемые как значимо связанные с p<0,05).
2. Анализы после стратификации на подгруппы Субъекты будут сгруппированы в соответствии с их ИМТ, качеством спермы, сывороточным RANKL, OPG, кальцием, паратгормоном, остеокальцином или другими костными факторами, оцениваемыми в день скрининга. Анализы подгрупп будут проводиться в соответствии с обычной клинической практикой и стратификацией в соответствующие группы в соответствии с клиническими показателями (ИМТ <25, 25–30, >30 и т. д.), терцилями или наивысшим/низшим значением по сравнению с исходным уровнем. Анализы будут выполняться для каждой временной точки по сравнению с исходным уровнем в дополнение к среднему/медиане посещения на 80, 120, 180 день с исходным уровнем и средним/медианным значением всех посещений после вмешательства.