Inhibición de TNFSF11 y fertilidad: un estudio prospectivo

El sistema receptor activador del ligando NF-kB (RANKL) se considera importante para la homeostasis ósea. RANKL existe en tres isoformas y los efectos de todas las isoformas están mediados por la unión a un receptor específico (activador del receptor de NF-KB (RANK)). RANKL se encuentra predominantemente como una proteína transmembrana y, por lo tanto, la señalización depende de la interacción célula-célula con una célula vecina que expresa RANK que posteriormente activa NFKB y regula la activación celular a través de la regulación del ciclo celular, es decir, proliferación, diferenciación y apoptosis. La interacción RANKL-RANK es modificada por la osteoprotegerina (OPG), que es una proteína secretada endógena que se une a RANKL e inhibe su señalización.

RANK/RANKL desencadena una red de cascadas de cinasas mediadas por TRAF que promueven la diferenciación de osteoclastos. RANKL se expresa en células osteoblásticas y su receptor, Rank, en células preosteoclásticas. La expresión de RANKL es estimulada por varios factores, como IL-1, IL-6, IL-11, IL-17, TNF-α, vitamina D, Ca2+, paratiroides, glucocorticoides, prostaglandina E2 y fármacos inmunosupresores, y es regulado a la baja por TGF-α. La interacción RANK/RANKL induce la diferenciación y formación de osteoclastos maduros multinucleados, provocando la reabsorción ósea. El tercer agonista proteico, la osteoprotegerina (OPG), también es producido por los osteoblastos y se sabe que ejerce un efecto inhibidor sobre el proceso de diferenciación preosteoclástica. Al unirse a RANKL, también conocida como proteína de unión a osteoprotegerina (OPGbp), OPG inhibe la interacción RANK/RANKL y la posterior osteoclastogénesis. La OPG es, por tanto, un agente antirresortivo muy eficaz. También sirve como receptor señuelo para el ligando inductor de apoptosis relacionado con el factor de necrosis tumoral (TRAIL) y aumenta la supervivencia celular al bloquear los efectos apoptóticos de este ligando. El hecho de que la sobreexpresión de OPG en ratones dé como resultado una osteopetrosis grave y que los ratones sin OPG sean osteoporóticos es testimonio de la importancia fisiológica de la OPG. La falta de RANK o RANKL induce osteopetrosis en ratones.

Por lo tanto, el sistema RANK/RANKL es vital para la activación de las células de reabsorción ósea (osteoclastos). En el esqueleto, las células sintetizadoras de hueso (osteoblastos) expresan RANKL que envía señales a RANK en los osteoclastos inmaduros. Esto induce la proliferación y activación de las células que comienzan a proliferar y reabsorber hueso. La OPG es producida por células somáticas en el hueso y esta producción está regulada por hormonas sexuales, TGF-B y varias otras sustancias. Hoy en día, un anticuerpo recombinante hecho por humanos contra RANKL, Denosumab, se usa para tratar la osteoporosis, ya que inhibe la señalización de RANKL y causa menos reabsorción ósea en humanos. La señalización de RANKL tiene solo otras dos funciones adicionales conocidas en humanos sanos donde está involucrada en la lactancia y la respuesta inmune.

Los investigadores tienen datos que muestran que RANKL, RANK y OPG se expresan tanto a nivel de ARN como de proteína en los testículos humanos. Las células de Sertoli expresan RANKL, mientras que las células germinales expresan RANK y las células peritubulares expresan OPG. Normalmente, RANKL activa NFKB y la activación de esta vía en la gónada masculina parece regular si las células testiculares proliferan o sufren apoptosis en el testículo. Los datos in vitro, ex vivo e in vivo de los investigadores a partir de modelos funcionales respaldan esta sugerencia y, por lo tanto, esta vía parece ser un nuevo regulador de la proliferación de células germinales.

La disminución de la calidad del semen es un factor importante de la infertilidad masculina. La calidad del semen es una medida indirecta de la capacidad de los espermatozoides para lograr la fertilización. La evaluación del potencial de fertilidad masculina se evalúa mediante análisis de semen. El análisis de semen evalúa ciertas características y las variables más comunes que se miden para evaluar la calidad del esperma son: conteo, motilidad y morfología de los espermatozoides.

No existe un tratamiento para hombres sin espermatozoides en el eyaculado o incluso un fármaco que pueda aumentar el número de espermatozoides en hombres infértiles. Por lo tanto, sugerimos que los anticuerpos contra RANKL, como Denosumab, pueden usarse como una nueva opción de tratamiento para la infertilidad masculina, que destaca una nueva indicación para el tratamiento con Denosumab.

Por lo tanto, los investigadores probarán si la inhibición de RANKL por Denosumab en humanos aumenta la producción de esperma y la calidad del semen en este pequeño estudio prospectivo de intervención.

Invitaremos a 15 hombres infértiles a una evaluación detallada para asegurar la inclusión y la finalización del estudio de los 12 hombres infértiles anticipados.

ANÁLISIS BIOSTATÍSTICO

Todos los análisis se realizarán de acuerdo con las guías de Buenas Prácticas Clínicas y los análisis primarios en la población por intención de tratar, que incluyó a todos los pacientes que recibieron la primera dosis del medicamento el día 1. Analizaremos los datos de dos formas. El análisis primario procederá de acuerdo con los valores de referencia en comparación con las variables de resultado después de la intervención. El análisis secundario se basará en la estratificación de los hombres según los análisis de subgrupos en relación con los criterios de valoración primarios y secundarios predefinidos.

Análisis y calidad de los datos Los criterios de valoración principales de este protocolo serán los cambios en la producción de espermatozoides evaluados por el número total de espermatozoides, la concentración de espermatozoides seguido del número de espermatozoides móviles y progresivos, los espermatozoides morfológicamente normales, la motilidad de los espermatozoides, la motilidad progresiva y la morfología que se compararán mediante prueba t pareada. Existen múltiples criterios de valoración secundarios, pero la investigación inicial se centrará en los cambios de los siguientes criterios de valoración secundarios: esperma DFI, FSH, inhibina B, OPG sérica, RANKL, OPG, vitamina D y homeostasis del calcio. Los sujetos que finalicen la participación después de la visita del día 1 pero antes de la visita del día 180 se incluirán para el análisis de datos hasta el último día en que proporcionaron semen y muestras de sangre. Los hombres que solo entregan muestras de semen ocasionalmente o a los que les faltan datos en alguna visita seguirán estando incluidos en el análisis. Los hombres que no cumplan con los criterios del protocolo serán excluidos del análisis. Los hombres con fiebre superior a 38,5 grados centígrados no se incluirán en los análisis hasta 3 meses después del episodio de fiebre. Las muestras de semen obtenidas con un período de abstinencia inferior a 24 horas o con un volumen de semen < 1,5 ml no se incluirán en los análisis. Esos valores luego se llevarán adelante para los análisis. Se utiliza un nivel de significancia del 5%. Para los análisis primarios, la corrección del valor p de Bonferronu-Holm se calcula adicionalmente. Para el análisis secundario no se utiliza corrección de prueba múltiple. En cambio, los resultados se discuten en vista de las múltiples situaciones de prueba.

1. Análisis entre la línea de base versus diferentes puntos de tiempo El primer paso será comparar los cambios en los resultados primarios entre la línea de base versus los diferentes puntos de tiempo. La espermatogénesis normalmente toma hasta 70 días en los hombres y, por lo tanto, determinaremos la diferencia de todos los puntos de tiempo individuales y calcularemos el promedio para los días 80, 120 y 180 y los compararemos con los valores de referencia para determinar el efecto de la inhibición de RANKL en la duración total de la espermatogénesis. Este análisis mostrará si hay una diferencia significativa entre los grupos. Para los resultados medidos repetidamente, esto implicará comparar las pendientes estimadas, o tasas de cambio, de cada resultado entre los grupos. Los modelos mixtos permiten que la correlación entre las observaciones repetidas línea de base-día 1-día 80-día 180 de cada hombre se incorpore adecuadamente en la estimación de parámetros. Para todos los criterios de valoración medidos al inicio y el día 180, se utilizarán pruebas t pareadas para evaluar si existe una diferencia significativa entre los grupos y determinar si el cambio medio dentro de cada grupo difiere significativamente de cero. En ambos casos, los datos se transformarán según sea necesario para cumplir con los supuestos del modelo. Posteriormente, se llevará a cabo el mismo análisis usando regresión múltiple con factores de confusión relevantes como estación, IMC, tabaquismo, duración de la abstinencia, tiempo desde la eyaculación hasta la evaluación de la motilidad, fiebre, etc. para ver si esto cambia los resultados Para los resultados medidos que no se pueden en comparación con la prueba t u otras pruebas paramétricas en el día 1, el día 80 y el día 180, los grupos se compararán mediante pruebas no paramétricas como la prueba de Wilcoxon Mann-Whitney. Para el resultado binario, los datos se compararán entre los dos grupos mediante un análisis de regresión logística condicional con ajuste para los factores de confusión relevantes (definidos como una asociación significativa de p<0,05).
2. Análisis después de la estratificación en subgrupos Los sujetos se agruparán según su IMC, calidad del semen, RANKL sérico, OPG, calcio, PTH, osteocalcina u otros factores óseos evaluados el día de la selección. Los análisis de subgrupos se realizarán de acuerdo con la práctica clínica normal y la estratificación en grupos apropiados de acuerdo con la clínica (IMC <25, 25-30, >30, etc.), terciles o más alto/más bajo versus permanecer al inicio. Los análisis se realizarán en cada punto de tiempo en comparación con la línea base además de la media/mediana de los días de visita 80, 120, 180 con la línea base y la media/mediana de todas las visitas después de la intervención.