TNFSF11-remming en vruchtbaarheid: een prospectieve studie

De receptoractivator van het NF-kB-ligand (RANKL) -systeem wordt als belangrijk beschouwd voor bothomeostase . RANKL bestaat in drie isovormen en de effecten van alle isovormen worden gemedieerd door binding aan een specifieke receptor (receptoractivator van NF-KB (RANK)). RANKL wordt voornamelijk aangetroffen als een transmembraaneiwit en signalering is daarom afhankelijk van cel-celinteractie met een naburige cel die RANK tot expressie brengt die vervolgens NFKB activeert en cellulaire activering reguleert door regulatie van de celcyclus, dwz proliferatie, differentiatie en apoptose. RANKL-RANK-interactie wordt gemodificeerd door osteoprotegerine (OPG), een endogeen uitgescheiden eiwit dat RANKL bindt en de signalering ervan remt.

RANK/RANKL triggert een netwerk van TRAF-gemedieerde kinasecascades die osteoclastdifferentiatie bevorderen. RANKL wordt tot expressie gebracht op osteoblastcellen en zijn receptor, Rank, op pre-osteoclastische cellen. RANKL-expressie wordt gestimuleerd door een aantal factoren, zoals IL-1, IL-6, IL-11, IL-17, TNF-α, vitamine D, Ca2+, bijschildklier, glucocorticoïden, prostaglandine E2 en immunosuppressiva, en is neerwaarts gereguleerd door TGF-α. De RANK/RANKL-interactie induceert differentiatie en vorming van meerkernige rijpe osteoclasten, die botresorptie veroorzaken. De derde eiwitagonist, osteoprotegerine (OPG), wordt ook geproduceerd door osteoblasten en het is bekend dat het een remmend effect heeft op het pre-osteoclastische differentiatieproces. Door zich te binden aan RANKL, ook bekend als osteoprotegerine-bindend eiwit (OPGbp), remt OPG de RANK/RANKL-interactie en de daaropvolgende osteoclastogenese. OPG is dus een zeer efficiënt anti-resorptiemiddel. Het dient ook als lokaasreceptor voor het tumornecrosefactor-gerelateerde apoptose-inducerende ligand (TRAIL) en verhoogt de celoverleving door de apoptotische effecten van dit ligand te blokkeren. Het feit dat de overexpressie van OPG bij muizen resulteert in ernstige osteopetrose en dat OPG-null-muizen osteoporotisch zijn, getuigt van het fysiologische belang van OPG. Het ontbreken van RANK of RANKL veroorzaakt osteopetrose bij muizen.

Het RANK/RANKL-systeem is dus van vitaal belang voor de activering van de botresorperende cellen (osteoclasten). In het skelet brengen de botsynthetiserende cellen (osteoblasten) RANKL tot expressie dat signaleert naar RANK op de onrijpe osteoclasten. Dit veroorzaakt proliferatie en activering van de cellen die ze beginnen te prolifereren en bot resorberen. OPG wordt geproduceerd door somatische cellen in het bot en deze productie wordt gereguleerd door geslachtshormonen, TGF-B en diverse andere stoffen. Tegenwoordig wordt Denosumab, een door mensen gemaakt recombinant antilichaam tegen RANKL, gebruikt om osteoporose te behandelen, omdat het RANKL-signalering remt en minder botresorptie bij mensen veroorzaakt. RANKL-signalering heeft slechts twee andere bekende aanvullende functies bij gezonde mensen waar het betrokken is bij borstvoeding en de immuunrespons.

De onderzoekers beschikken over gegevens die aantonen dat RANKL, RANK en OPG zowel op RNA- als op eiwitniveau tot expressie worden gebracht in de menselijke testis. De Sertoli-cellen brengen RANKL tot expressie, terwijl de geslachtscellen RANK tot expressie brengen en de peritubulaire cellen OPG tot expressie brengen. Normaal gesproken activeert RANKL NFKB en activering van deze route in de mannelijke geslachtsklier lijkt te reguleren of de testiculaire cellen prolifereren of apoptose ondergaan in de testis. De in vitro, ex vivo en in vivo gegevens van de onderzoekers uit functionele modellen ondersteunen deze suggestie en deze route lijkt daarom een ​​nieuwe regulator van kiemcelproliferatie te zijn.

Verminderde spermakwaliteit is een belangrijke factor van mannelijke onvruchtbaarheid. Spermakwaliteit is een indirecte maatstaf voor het vermogen van het sperma om bevruchting te bewerkstelligen. Evaluatie van het mannelijke vruchtbaarheidspotentieel wordt geëvalueerd door sperma-analyse. Sperma-analyse evalueert bepaalde kenmerken en de meest voorkomende variabelen die worden gemeten om de spermakwaliteit te evalueren, zijn: aantal zaadcellen, beweeglijkheid en morfologie.

Er is geen behandeling voor mannen zonder spermatozoa in het ejaculaat of zelfs een medicijn dat het aantal zaadcellen bij onvruchtbare mannen kan verhogen. Daarom stellen we voor dat antilichamen tegen RANKL, zoals Denosumab, kunnen worden gebruikt als een nieuwe behandelingsoptie voor mannelijke onvruchtbaarheid, die wijst op een nieuwe indicatie voor behandeling met Denosumab.

De onderzoekers zullen daarom testen of remming van RANKL door Denosumab bij mensen de spermaproductie en spermakwaliteit verhoogt in deze kleine prospectieve interventiestudie.

We zullen 15 onvruchtbare mannen uitnodigen voor een gedetailleerde screening om opname en afronding van de studie van de verwachte 12 onvruchtbare mannen te verzekeren

BIOSTATISTISCHE ANALYSE

Alle analyses zullen worden uitgevoerd volgens de Good Clinical Practice-richtlijnen en de primaire analyses in de intention-to-treat-populatie, waaronder alle patiënten die op dag 1 de eerste dosis geneesmiddel kregen. We zullen de gegevens op twee manieren analyseren. De primaire analyse zal verlopen volgens basiswaarden vergeleken met uitkomstvariabelen na interventie. De secundaire analyse zal gebaseerd zijn op het stratificeren van de mannen volgens subgroepanalyses in relatie tot de vooraf gedefinieerde primaire en secundaire eindpunten.

Gegevensanalyse en kwaliteit De primaire eindpunten voor dit protocol zijn veranderingen in spermaproductie, geëvalueerd op basis van het totale aantal spermacellen, de spermaconcentratie gevolgd door het aantal progressieve en beweeglijke spermacellen, morfologisch normale spermacellen, spermamotiliteit, progressieve motiliteit en morfologie, die zullen worden vergeleken door gepaarde t-toets. Er zijn meerdere secundaire eindpunten, maar voor het initiële onderzoek zal de focus liggen op veranderingen van de volgende secundaire eindpunten: Sperma DFI, FSH, Inhibine B, serum OPG, RANKL, OPG, vitamine D en calciumhomeostase. Proefpersonen die deelname beëindigen na bezoekdag 1 maar vóór bezoekdag 180 worden opgenomen voor data-analyse tot de laatste dag dat ze sperma en bloed hebben afgenomen. Mannen die slechts af en toe sperma afleveren of bij een bezoek gegevens missen, worden toch meegenomen in de analyse. Mannen die niet voldoen aan de criteria in het protocol worden uitgesloten van de analyse. Mannen met koorts boven de 38,5 graden Celsius worden tot 3 maanden na de koortsepisode niet meegenomen in de analyses. Spermamonsters verkregen met een abstinentieperiode van minder dan 24 uur of met een spermavolume < 1,5 ml worden niet meegenomen in de analyses. Die waarden worden vervolgens overgedragen voor analyses. Er wordt een significantieniveau van 5% gehanteerd. Voor de primaire analyses wordt bovendien Bonferronu-Holm p-waardecorrectie berekend. Voor de secundaire analyse wordt geen meervoudige testcorrectie gebruikt. In plaats daarvan worden de resultaten besproken met het oog op de verschillende testsituaties.

1. Analyses tussen basislijn versus verschillende tijdpunten De eerste stap zal zijn om de veranderingen in primaire uitkomsten tussen basislijn versus de verschillende tijdpunten te vergelijken. Spermatogenese duurt normaal gesproken tot 70 dagen bij mannen en daarom zullen we het verschil met alle individuele tijdpunten bepalen en het gemiddelde berekenen voor dagen 80, 120 en 180 en vergelijken met basislijnwaarden om het effect van RANKL-remming op de gehele lengte van spermatogenese te bepalen. Deze analyse laat zien of er een significant verschil is tussen de groepen. Voor uitkomsten die herhaaldelijk worden gemeten, houdt dit in dat de geschatte hellingen, of veranderingspercentages, van elke uitkomst tussen de groepen worden vergeleken. Gemengde modellen zorgen ervoor dat de correlatie tussen de herhaalde waarnemingen basislijn-dag 1-dag 80-dag 180 van elke man op geschikte wijze kan worden opgenomen in parameterschatting. Voor alle eindpunten gemeten bij baseline en dag 180, zullen gepaarde t-testen worden gebruikt om te beoordelen of er een significant verschil is tussen de groepen en om te bepalen of de gemiddelde verandering binnen elke groep significant verschilt van nul. In beide gevallen worden gegevens zo nodig getransformeerd om aan de modelaannames te voldoen. Daarna wordt dezelfde analyse uitgevoerd door gebruik te maken van meervoudige regressie met relevante confounders zoals seizoen, BMI, roken, duur van onthouding, tijd van ejaculatie tot motiliteitsbeoordeling, koorts enz. om te zien of dit de resultaten verandert Voor gemeten resultaten die niet kunnen worden bepaald vergeleken met t-test of andere parametrische tests op dag 1, dag 80 en dag 180, zullen groepen worden vergeleken met behulp van niet-parametrische tests zoals de Wilcoxon Mann-Whitney-test. Voor de binaire uitkomst zullen de gegevens tussen de twee groepen worden vergeleken door middel van voorwaardelijke logistische-regressieanalyse met correctie voor relevante confounders (gedefinieerd als zijnde significant geassocieerd met p<0,05).
2. Analyses na stratificatie in subgroepen Proefpersonen zullen worden gegroepeerd op basis van hun BMI, spermakwaliteit, serum RANKL, OPG, calcium, PTH, osteocalcine of andere botfactoren die op de dag van de screening zijn beoordeeld. De subgroepanalyses zullen in overeenstemming zijn met de normale klinische praktijk en stratificatie in geschikte groepen volgens de klinische (BMI <25, 25-30, >30 etc.), tertielen of hoogste/laagste versus resterend bij baseline. Er zullen analyses worden uitgevoerd op elk momentpunt vergeleken met de uitgangswaarde naast het gemiddelde/mediaan van bezoekdag 80, 120, 180 met uitgangswaarde en gemiddelde/mediaan van alle bezoeken na interventie.