Inhibice a plodnost TNFSF11: prospektivní studie

Receptorový aktivátor systému NF-kB ligand (RANKL) je považován za důležitý pro kostní homeostázu. RANKL existuje ve třech izoformách a účinky všech izoforem jsou zprostředkovány vazbou na specifický receptor (receptorový aktivátor NF-KB (RANK)). RANKL se vyskytuje převážně jako transmembránový protein a signalizace je proto závislá na interakci buňka-buňka se sousední buňkou exprimující RANK, která následně aktivuje NFKB a reguluje buněčnou aktivaci prostřednictvím regulace buněčného cyklu, tj. proliferace, diferenciace a apoptózy. Interakce RANKL-RANK je modifikována osteoprotegerinem (OPG), což je endogenní vylučovaný protein, který váže RANKL a inhibuje jeho signalizaci.

RANK/RANKL spouští síť kinázových kaskád zprostředkovaných TRAF, které podporují diferenciaci osteoklastů. RANKL je exprimován na osteoblastových buňkách a jeho receptor Rank na preosteoklastických buňkách. Exprese RANKL je stimulována řadou faktorů, jako jsou IL-1, IL-6, IL-11, IL-17, TNF-α, vitamín D, Ca2+, příštítná tělíska, glukokortikoidy, prostaglandin E2 a imunosupresivní léky. down-regulované TGF-a. Interakce RANK/RANKL indukuje diferenciaci a tvorbu vícejaderných zralých osteoklastů, což způsobuje kostní resorpci. Třetí proteinový agonista, osteoprotegerin (OPG), je také produkován osteoblasty a je známo, že má inhibiční účinek na proces preosteoklastické diferenciace. Vazbou na RANKL také známý jako protein vázající osteoprotegerin (OPGbp) inhibuje OPG interakci RANK/RANKL a následnou osteoklastogenezi. OPG je tedy velmi účinným antiresorpčním činidlem. Slouží také jako návnadový receptor pro ligand indukující apoptózu související s faktorem nekrotizujícím nádory (TRAIL) a zvyšuje přežití buněk blokováním apoptotických účinků tohoto ligandu. Skutečnost, že nadměrná exprese OPG u myší vede k těžké osteopetróze a že myši s nulovým OPG jsou osteoporotické, svědčí o fyziologické důležitosti OPG. Nedostatek RANK nebo RANKL indukuje osteopetrózu u myší.

Systém RANK/RANKL je tedy životně důležitý pro aktivaci buněk resorpčních kostí (osteoklastů). V kostře buňky syntetizující kost (osteoblasty) exprimují RANKL, který signalizuje RANK na nezralých osteoklastech. To indukuje proliferaci a aktivaci buněk, které začnou proliferovat a resorbovat kost. OPG je produkován somatickými buňkami v kosti a tato produkce je regulována pohlavními hormony, TGF-B a různými dalšími látkami. Dnes se jedná o lidskou rekombinantní protilátku proti RANKL, Denosumab, který se používá k léčbě osteoporózy, protože inhibuje signalizaci RANKL a způsobuje menší kostní resorpci u lidí. Signalizace RANKL má pouze dvě další známé další funkce u zdravých lidí, kde se účastní laktace a imunitní odpovědi.

Výzkumníci mají data ukazující, že RANKL, RANK a OPG jsou exprimovány na úrovni RNA i proteinu v lidských varlatech. Sertoliho buňky exprimují RANKL, zatímco zárodečné buňky exprimují RANK a peritubulární buňky exprimují OPG. Normálně RANKL aktivuje NFKB a zdá se, že aktivace této dráhy v mužské gonádě reguluje, zda testikulární buňky proliferují nebo podléhají apoptóze ve varlatech. Data výzkumníků in vitro, ex vivo a in vivo z funkčních modelů podporují tento návrh a tato dráha se proto zdá být novým regulátorem proliferace zárodečných buněk.

Snížená kvalita spermatu je hlavním faktorem mužské neplodnosti. Kvalita spermatu je nepřímým měřítkem schopnosti spermií provést oplodnění. Hodnocení mužského fertilního potenciálu je hodnoceno analýzou spermatu. Analýza spermatu hodnotí určité charakteristiky a nejběžnější proměnné měřené pro hodnocení kvality spermií jsou: počet spermií, motilita a morfologie.

Neexistuje žádná léčba pro muže bez spermií v ejakulátu nebo dokonce lék, který by mohl zvýšit počet spermií u neplodných mužů. Proto navrhujeme, aby protilátky proti RANKL, jako je Denosumab, mohly být použity jako nová možnost léčby mužské neplodnosti. upozorňuje na novou indikaci léčby denosumabem.

Vyšetřovatelé proto v této malé prospektivní intervenční studii otestují, zda inhibice RANKL denosumabem u lidí zvyšuje produkci spermií a kvalitu spermatu.

Pozveme 15 neplodných mužů na podrobný screening, abychom zajistili zařazení a dokončení studie předpokládaných 12 neplodných mužů

BIOSTISTICKÁ ANALÝZA

Všechny analýzy budou provedeny podle pokynů správné klinické praxe a primárních analýz v populaci s úmyslem léčit, která zahrnovala všechny pacienty, kteří dostali první dávku léku v den 1. Data budeme analyzovat dvěma způsoby. Primární analýza bude probíhat podle výchozích hodnot ve srovnání s výslednými proměnnými po intervenci. Sekundární analýza bude založena na stratifikaci mužů podle analýz podskupin ve vztahu k předem definovaným primárním a sekundárním cílům.

Analýza a kvalita dat Primárními cílovými body pro tento protokol budou změny v produkci spermií hodnocené celkovým počtem spermií, koncentrací spermií následovanou počtem progresivních a pohyblivých spermií, morfologicky normálními spermiemi, pohyblivostí spermií, progresivní pohyblivostí a morfologií, které budou porovnány párový t-test. Existuje mnoho sekundárních cílových bodů, ale pro počáteční výzkum se zaměříme na změny následujících sekundárních cílových bodů: Sperm DFI, FSH, Inhibin B, sérový OPG, RANKL, OPG, vitamin D a homeostáza vápníku. Subjekty, které ukončí účast po dni návštěvy 1, ale před dnem návštěvy 180, budou zařazeny do analýzy dat až do posledního dne, kdy poskytly vzorek spermatu a krve. Muži, kteří dodávají vzorky spermatu pouze příležitostně nebo mají chybějící údaje při jakékoli návštěvě, budou stále zahrnuti do analýzy. Muži, kteří nesplňují kritéria v protokolu, budou z analýzy vyloučeni. Muži s horečkou nad 38,5 stupně Celsia nebudou do analýz zahrnuti do 3 měsíců po horečce. Vzorky spermatu získané s dobou abstinence kratší než 24 hodin nebo s objemem spermatu < 1,5 ml nebudou do analýz zahrnuty. Tyto hodnoty budou následně přeneseny do analýz. Používá se hladina významnosti 5 %. Pro primární analýzy je dodatečně vypočítána korekce p-hodnoty Bonferronu-Holm. Pro sekundární analýzu se nepoužívá vícenásobná korekce testu. Místo toho jsou výsledky diskutovány s ohledem na různé testovací situace.

1. Analýzy mezi výchozím stavem a různými časovými body Prvním krokem bude srovnání změn primárních výsledků mezi výchozím stavem a různými časovými body. Spermatogeneze normálně u mužů trvá až 70 dní, a proto určíme rozdíl ke všem jednotlivým časovým bodům a vypočítáme průměr pro dny 80, 120 a 180 a porovnáme s výchozími hodnotami, abychom určili účinek inhibice RANKL na celou délku spermatogeneze. Tato analýza ukáže, zda existuje významný rozdíl mezi skupinami. U výsledků měřených opakovaně to bude vyžadovat porovnání odhadovaných sklonů nebo rychlostí změn každého výsledku mezi skupinami. Smíšené modely umožňují, aby korelace mezi opakovanými pozorováními na začátku 1. dne 80. dne 180 od každého muže byla vhodně začleněna do odhadu parametrů. Pro všechny koncové body měřené na začátku a 180. den se použijí párové t-testy k posouzení, zda existuje významný rozdíl mezi skupinami a ke stanovení, zda se průměrná změna v každé skupině významně liší od nuly. V obou případech budou data podle potřeby transformována tak, aby splňovala předpoklady modelu. Poté bude provedena stejná analýza pomocí vícenásobné regrese s relevantními faktory, jako je sezóna, BMI, kouření, délka abstinence, doba od ejakulace do hodnocení motility, horečka atd., aby se zjistilo, zda to změní výsledky. ve srovnání s t-testem nebo jinými parametrickými testy v den 1, den 80 a den 180 budou skupiny porovnány pomocí neparametrických testů, jako je Wilcoxon Mann-Whitney test. Pro binární výsledek budou data porovnána mezi těmito dvěma skupinami pomocí podmíněné logisticko-regresní analýzy s úpravou na relevantní zmatky (definované jako významně asociované s p<0,05).
2. Analýzy po stratifikaci do podskupin Subjekty budou rozděleny do skupin podle jejich BMI, kvality spermatu, sérového RANKL, OPG, vápníku, PTH, osteokalcinu nebo jiných kostních faktorů hodnocených v den screeningu. Analýzy podskupin budou v souladu s běžnou klinickou praxí a stratifikací do vhodných skupin podle klinického (BMI <25, 25-30, >30 atd.), tertilů nebo nejvyšší/nejnižší versus zbývající na výchozí hodnotě. Kromě průměru/mediánu návštěvního dne 80, 120, 180 s výchozí hodnotou a průměrem/mediánem všech návštěv po intervenci budou provedeny analýzy pro každý časový bod ve srovnání s výchozí hodnotou.