Ремифентанил и гипералгезия: постепенная отмена в сравнении с немедленной отменой

Современная анестезия сделала большой шаг вперед, однако послеоперационная боль остается одной из основных проблем, связанных с дискомфортом пациента, длительным пребыванием в стационаре и увеличением затрат на здравоохранение.

Ремифентанил является опиоидным анальгетиком ультракороткого действия из группы фенилпиперидина с высокой растворимостью в липидах и быстрым началом действия.

Он быстро метаболизируется неспецифическими эстеразами крови и тканей, что также обеспечивает быстрое восстановление. Ремифентанил можно назначать в высоких дозах, и его легко титровать. Из-за его быстрого выведения при использовании этого препарата необходим переход к послеоперационной анальгезии.

Недавно употребление опиоидов также было связано с послеоперационной гипералгезией, вызванной опиоидами, или острой толерантностью к опиоидам. Немедленное прекращение приема ремифентанила после операции на органах пищеварения было связано с усилением послеоперационной боли.

Были проведены исследования для изучения этого явления. Постепенная отмена ремифентанила, по-видимому, связана с уменьшением боли у грызунов. (4) Недавнее исследование, проведенное норвежскими коллегами в популяции людей с оценкой двух типов болевых раздражителей, по-видимому, подтверждает это у здоровых добровольцев. (5) Исследователи хотели бы выяснить, действительно ли постепенная послеоперационная отмена ремифентанила связана с меньшей немедленной болью по сравнению с резкой отменой у хирургических пациентов, перенесших небольшую операцию.

Методы и материалы Размер выборки Основным результатом исследования является сравнение первой послеоперационной потребности в анальгетиках (мин).

Между обеими группами мы сочли, что разница в первой потребности в послеоперационной анальгезии через 35 минут или более имеет клиническое значение.

Таким образом, при двустороннем уровне альфа 0,05 и мощности 90% (стандартное отклонение 27) исследование необходимо провести на 26 пациентах, по 13 человек в каждой группе.

Поскольку данные всегда теряются, исследование будет проведено на 30 пациентах (по 15 в каждой группе).

Статистический анализ будет проводиться с использованием U-критерия Манна-Уитни.

Процедура ослепления и сбор данных Исследование является двойным ослеплением. Пациенты, анестезиолог и внешний наблюдатель будут ослеплены.

Нейтральный наблюдатель будет собирать данные до операции и после операции (первые 24 часа после операции).

В частности, наблюдатель перед операцией собирает форму информированного согласия пациента и в то же время оценивает состояние пациента через QoR-40. Обе группы получат инфузию ремифентанила по прибытии в PACU. Медсестра, независимая от исследования, подготовит соответствующий послеоперационный шприц (ремифентанил, разбавленный до 20 мкг/мл или 0,9% NaCl) и заменит шприц в соответствии с предоперационной рандомизацией.

После операции в PACU будет записано количество использованного морфина, а также NRS несколько раз после операции.

Как только пациент находится в отделении, наблюдатель проверяет NRS через 24 часа после операции, и в то же время комфорт пациента через 24 часа после операции будет оцениваться с помощью баллов QoR-40.

Дизайн исследования Протокол Премедикация: каждая группа получает алпразолам (0,5 мг) за один час до операции.

Мониторинг В обеих группах будет оцениваться гемодинамическая стабильность путем мониторинга ЭКГ, сердечного ритма, пульсоксиметрии и (неинвазивного) артериального давления, уровней BIS, NMT (соотношение TOF).

Если артериальное давление падает на 20% или более по сравнению с первоначальным измерением, обеим группам вводят болюс эфедрина.

Общее количество каждого использованного наркотика будет записано. Все препараты вводят внутривенно. Будут записаны разные сроки (время индукции, время разреза, время окончания операции, время экстубации).

Группа 1 Индукция Ремифентанил TCI (модель Minto) 5 нг/мл Пропофол TCI (модель Schnider) замкнутый цикл (через Toolbox) с поправкой на уровни BIS между 40-60 Рокуроний 0,6 мг/кг Поддерживающая ремифентанил TCI (модель Minto) 5 нг/мл Пропофол TCI (модель Шнайдера) замкнутый контур (через Toolbox) с поправкой на уровни BIS между 40-60 После разреза Ацетаминофен 1 г Диклофенак 1 мг/кг Дексаметазон 10 мг Морфин 0,15 мг/кг Рокуроний 0,3 мг/кг

Конец операции Ондансетрон 4 мг Прекращение введения пропофола TCI Экстубация на основании коэффициента TOFF > 90% Ремифентанил TCI 2 нг/мл Послеоперационная анальгезия (PACU) Ремифентанил TCI: постепенная отмена: снижение на 30% / 15 мин (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 нг/мл) Ацетаминофен 1 г/6 ч Диклофенак 1 мг/кг/12 ч Морфин (2 мг/5 мин, если NRS > 3/10) (Поскольку все пациенты находятся под наблюдением и под немедленным медицинским наблюдением не будет введено никаких ограничений на потребление морфина.)

Группа 2 Индукция Ремифентанил TCI (модель Minto) 5 нг/мл Пропофол TCI (модель Schnider) замкнутый цикл (через Toolbox) с поправкой на уровни BIS между 40-60 Рокуроний 0,6 мг/кг Поддерживающая ремифентанил TCI (модель Minto) 5 нг/мл Пропофол TCI (модель Шнайдера) замкнутый контур (через Toolbox) с поправкой на уровни BIS между 40-60 После разреза Ацетаминофен 1 г Диклофенак 1 мг/кг Дексаметазон 10 мг Морфин 0,15 мг/кг Рокуроний 0,3 мг/кг

Окончание операции Ондансетрон 4 мг Отмена пропофола TCI Ремифентанил TCI 2 нг/мл Экстубация на основании коэффициента TOFF > 0,9 Послеоперационная анальгезия (PACU) Резкое прекращение приема ремифентанила / NaCl 0,9% (контрольная группа со снижением дозы на 30%/15 мин) (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7 -> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 нг/мл) Ацетаминофен 1 г/6 ч Диклофенак 1 мг/кг/12 ч Морфин (2 мг/5 мин, если NRS > 3/10 ) (Поскольку все пациенты находятся под наблюдением и под немедленным медицинским наблюдением, никаких ограничений на потребление морфина не будет.)