Remifentanil és hiperalgézia: fokozatos megvonás a kezelés azonnali leállításával szemben

A modern érzéstelenítés sokat fejlődött, azonban a posztoperatív fájdalom továbbra is az egyik fő probléma, amely a betegek kényelmetlenségével, az elhúzódó kórházi tartózkodással és a megnövekedett egészségügyi költségekkel kapcsolatos.

A Remifentanil egy ultrarövid hatású fenil-piperidin opioid fájdalomcsillapító, magas lipidoldékonysággal és gyorsan kifejti hatását.

A nem specifikus vér- és szövetészterázok gyorsan metabolizálják, ami szintén biztosítja a gyors gyógyulást. A Remifentanil nagy dózisban adható, és könnyen titrálható. Gyors eliminációja miatt szükség van a posztoperatív fájdalomcsillapításra a gyógyszer alkalmazása során.

Az utóbbi időben az opioidhasználatot a posztoperatív opioidok által kiváltott hiperalgéziával vagy akut opioid toleranciával is összefüggésbe hozták. A remifentanil emésztési műtét utáni azonnali leállítása a posztoperatív fájdalomszint növekedésével jár együtt.

Tanulmányokat végeztek ennek a jelenségnek a vizsgálatára. Úgy tűnik, hogy a remifentanil fokozatos elhagyása kisebb fájdalommal jár a rágcsálópopulációban. (4) Egy nemrégiben végzett norvég kollégák emberi populáción végzett tanulmánya, amely kétféle fájdalomingert értékelt, megerősíteni látszik ezt egészséges önkénteseken. (5) A vizsgálók azt szeretnék megvizsgálni, hogy a remifentanil fokozatos, posztoperatív megvonása valóban kisebb azonnali fájdalommal jár-e, mint a hirtelen megvonás után kisebb műtéten átesett sebészeti betegeknél.

Módszerek és anyagok Mintanagyság A vizsgálat elsődleges eredménye az első posztoperatív fájdalomcsillapító szükséglet összehasonlítása (perc).

A két csoport között klinikai jelentőségűnek tekintettük a posztoperatív fájdalomcsillapítás első igényének 35 percnél vagy későbbi különbségét.

Így 0,05-ös kétoldali alfa-szint és 90%-os teljesítmény mellett (27-es standard eltérés) a vizsgálatot 26 betegen kell elvégezni, mindegyik csoport 13 betegből áll.

Mivel az adatok mindig elvesznek, a vizsgálatot 30 betegen (minden csoportban 15-en) végzik el.

A statisztikai elemzést Mann-Whitney U teszttel végezzük.

Vakítási eljárás és adatgyűjtés A vizsgálat „kettős” vak. A betegek, az aneszteziológus és a külső szemlélő megvakulnak.

A semleges megfigyelő a műtét előtt és után (a műtét utáni első 24 órában) adatokat gyűjt.

Konkrétan a megfigyelő a műtét előtt összegyűjti a beteg beleegyező nyilatkozatát, és ezzel egyidejűleg a QoR-40 segítségével felméri a páciens állapotát. Mindkét csoport kap remifentanil infúziót a PACU-ba érkezéskor. A vizsgálattól független nővér készíti elő a megfelelő posztoperatív fecskendőt (20 µg/ml-re hígított remifentanil vagy 0,9%-os NaCl), és a preoperatív randomizálásnak megfelelően kicseréli a fecskendőt.

Posztoperatívan a PACU-ban a felhasznált morfium mennyisége, valamint a műtét utáni többszöri NRS feljegyzésre kerül.

Amint a beteg az osztályon van, a megfigyelő 24 órával a műtét után ellenőrzi az NRS-t, ugyanakkor a beteg kényelmét a műtét utáni 24 órában QoR-40 pontszámokkal értékelik.

Vizsgálati terv Protokoll Premedikáció: minden csoport alprazolámot (0,5 mg) kap egy órával a műtét előtt.

Monitoring Mindkét csoportban a hemodinamikai stabilitást az EKG, a szívritmus, a pulzoximetria és a (nem invazív) vérnyomás, a BIS-szintek, az NMT (TOF arány) monitorozásával értékelik.

Abban az esetben, ha a vérnyomás 20%-kal vagy többet csökken az első méréshez képest, mindkét csoportnak egy bólus efedrint adnak.

Minden egyes felhasznált gyógyszer teljes mennyiségét felírják. Minden gyógyszert intravénásan adnak be. Különböző időpontok kerülnek feljegyzésre (indukciós idő, bemetszés ideje, műtét végi ideje, extubálási idő).

1. csoport Indukciós Remifentanil TCI (Minto modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider modell) zárt hurkú (Toolboxon keresztül) 40-60 közötti BIS-szinthez igazítva Rocuronium 0,6 mg/kg Karbantartás Remifentanil TCI (minto modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-modell) zárt hurkú (a Toolboxon keresztül) 40-60 közötti BIS-szintre beállítva Bemetszéskor Acetaminofen 1g Diklofenak 1mg/kg Dexametazon 10 mg Morfin 0.15 mg/kg Rokurónium 0.3 mg/kg

A műtét vége Ondansetron 4mg A propofol TCI abbahagyása Extubáció a TOFF arány alapján > 90% Remifentanil TCI 2ng/ml Posztoperatív fájdalomcsillapítás (PACU) Remifentanil TCI: fokozatos megvonás: 30% / 15 perc csökkenés (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml és azonnali orvosi felügyelet mellett a morfiumfogyasztást nem korlátozzák.)

2. csoport Indukciós Remifentanil TCI (Minto modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider modell) zárt hurkú (Toolboxon keresztül) 40-60 közötti BIS-szinthez igazítva Rocuronium 0,6 mg/kg Karbantartás Remifentanil TCI (Minto modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schneider-modell) zárt hurkú (a Toolboxon keresztül) 40-60 közötti BIS-szintre beállítva Bemetszéskor Acetaminofen 1g Diklofenak 1mg/kg Dexametazon 10 mg Morfin 0.15 mg/kg Rokurónium 0.3 mg/kg

A műtét vége Ondansetron 4mg A propofol TCI leállítása Remifentanil TCI 2 ng/ml Extubáció a TOFF arány alapján > 0,9 Posztoperatív fájdalomcsillapítás (PACU) Remifentanil hirtelen megszakítása / NaCl 0,9% (kontroll csoport 30%-os csökkenéssel) /15 (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7 -> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acetaminofen 1 g/6 óra Diklofenak 1 mg/kg/12 óra Morfin (két mg/5 perc, ha NRS > 3/10 ) (Mivel minden beteget megfigyelés alatt tartanak és azonnali orvosi felügyelet alatt állnak, a morfiumfogyasztást nem korlátozzák.)