Remifentanil a hyperalgezie: postupné vysazování versus okamžité vysazení

Moderní anestezie udělala velký pokrok, nicméně pooperační bolest zůstává jedním z hlavních problémů spojených s nepohodlím pacienta, prodlouženým pobytem v nemocnici a zvýšenými náklady na zdravotní péči.

Remifentanil je ultrakrátce působící fenylpiperidinové opioidní analgetikum s vysokou rozpustností v lipidech a rychlým nástupem účinku.

Je rychle metabolizován nespecifickými krevními a tkáňovými esterázami, což také zajišťuje rychlé zotavení. Remifentanil lze podávat ve vysokých dávkách a je snadno titrovatelný. Pro jeho rychlou eliminaci je při užívání tohoto léku nutností přemostění k pooperační analgezii.

V poslední době je užívání opioidů také spojováno s pooperační hyperalgezií vyvolanou opioidy nebo akutní tolerancí na opiáty. Okamžité vysazení remifentanilu po operaci zažívacího traktu bylo spojeno se zvýšenou úrovní pooperační bolesti.

Pro prozkoumání tohoto jevu byly provedeny studie. Postupné vysazování remifentanilu se zdá být v populaci hlodavců spojeno s menší bolestí. (4) Nedávná studie norských kolegů na lidské populaci hodnotící dva typy stimulů bolesti to zřejmě potvrzuje u zdravých dobrovolníků. (5) Výzkumníci by rádi prozkoumali, zda je postupné pooperační vysazení remifentanilu skutečně spojeno s menší okamžitou bolestí ve srovnání s náhlým vysazením u chirurgických pacientů podstupujících menší chirurgický zákrok.

Metody a materiály Velikost vzorku Primárním výstupem studie je porovnání první pooperační potřeby analgetik (min.).

Mezi oběma skupinami jsme považovali rozdíl mezi první potřebou pooperační analgezie po 35 minutách nebo déle za klinicky významný.

Při oboustranné hladině alfa 0,05 a síle 90 % (standardní odchylka 27) je tedy třeba studii provést na 26 pacientech, přičemž každá skupina se skládá ze 13 pacientů.

Protože se data vždy ztrácejí, bude studie provedena na 30 pacientech (15 v každé skupině).

Statistická analýza bude provedena pomocí Mann-Whitney U testu.

Postup zaslepení a sběr dat Studie je „dvojitě“ zaslepená. Pacienti, anesteziolog a externí pozorovatel budou oslepeni.

Neutrální pozorovatel bude sbírat data před operací a po operaci (prvních 24 hodin po operaci).

Konkrétně pozorovatel předoperačně shromáždí informovaný souhlas pacienta a zároveň zhodnotí stav pacienta pomocí QoR-40. Oběma skupinám bude po příjezdu na PACU podána infuze remifentanilu. Sestra, nezávislá na studii, připraví vhodnou pooperační stříkačku (remifentanil naředěný na 20 µg/ml nebo NaCl 0,9 %) a stříkačku vymění podle předoperační randomizace.

Pooperačně bude v PACU zapsáno množství použitého morfinu a také NRS několikrát po operaci.

Jakmile je pacient na oddělení, pozorovatel verifikuje NRS 24 hodin po operaci a zároveň bude hodnocen komfort pacienta 24 hodin po operaci pomocí skóre QoR-40.

Návrh studie Protokol Premedikace: každá skupina dostává alprazolam (0,5 mg) jednu hodinu před operací.

Monitorování U obou skupin bude hemodynamická stabilita hodnocena monitorováním EKG, srdečního rytmu, pulzní oxymetrie a (neinvazivního) krevního tlaku, hladin BIS, NMT (poměr TOF).

V případě, že krevní tlak klesne o 20 % nebo více od počátečního měření, bude oběma skupinám podán bolus efedrinu.

Bude zapsáno celkové množství každé použité drogy. Všechny léky jsou podávány intravenózně. Budou zapsána různá časování (doba indukce, doba incize, doba konce operace, doba extubace).

Skupina 1 Indukce Remifentanil TCI (model Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (model Schnider) uzavřená smyčka (pomocí Toolbox) upravena na hladiny BIS mezi 40-60 Rokuronium 0,6 mg/kg Udržovací Remifentanil TCI (model minto) 5 ng/ml Propofol TCI (Schniderův model) uzavřená smyčka (pomocí Toolbox) upravena na úrovně BIS mezi 40-60 Po řezu Acetaminofen 1g Diclofenac 1 mg/kg Dexamethason 10 mg Morfin 0,15 mg/kg Rokuronium 0,3 mg/kg

Konec operace Ondansetron 4 mg Ukončení podávání propofolu TCI Extubace na základě poměru TOFF > 90 % Remifentanil TCI 2 ng/ml Pooperační analgezie (PACU) Remifentanil TCI: postupné vysazování: snížení o 30 % / 15 min (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acetaminofen 1g/6h Diklofenak 1mg/kg/12h Morfin (2 mg/5 min, pokud NRS > 3/10) (Jako všichni pacienti jsou sledováni a pod okamžitým lékařským dohledem nebude stanoven žádný limit pro spotřebu morfia.)

Skupina 2 Indukce Remifentanil TCI (model Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (model Schnider) uzavřená smyčka (pomocí Toolbox) upravena na hladiny BIS mezi 40-60 Rokuronium 0,6 mg/kg Udržovací Remifentanil TCI (model Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (Schneiderův model) uzavřená smyčka (pomocí Toolbox) upravena na úrovně BIS mezi 40-60 Po řezu Acetaminofen 1g Diclofenac 1 mg/kg Dexamethason 10 mg Morfin 0,15 mg/kg Rokuronium 0,3 mg/kg

Konec operace Ondansetron 4 mg Vysazení propofolu TCI Remifentanil TCI 2 ng/ml Extubace na základě poměru TOFF > 0,9 Pooperační analgezie (PACU) Remifentanil náhlé vysazení / NaCl 0,9 % (kontrolní skupina se snížením o 30 % /15 min) (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acetaminofen 1g/6h Diclofenac 1mg/kg/12h Morfin (2 mg/5 min, pokud NRS > 3/10 ) (Vzhledem k tomu, že všichni pacienti jsou sledováni a pod bezprostředním lékařským dohledem, nebude uvalen žádný limit na spotřebu morfia.)