Remifentanil og hyperalgesi: Gradvis seponering versus øjeblikkelig seponering

Moderne anæstesi har gjort store fremskridt, men postoperative smerter er fortsat et af de største problemer forbundet med patientens ubehag, forlænget hospitalsophold og øgede sundhedsudgifter.

Remifentanil er et ultrakorttidsvirkende phenylpiperidinopioidanalgetikum med høj lipidopløselighed og en hurtig indsættende virkning.

Det metaboliseres hurtigt af uspecifikke blod- og vævsesteraser, hvilket også sikrer hurtig genopretning. Remifentanil kan gives i høje doser og kan let titreres. På grund af dets hurtige eliminering er en bro til postoperativ analgesi en nødvendighed, når du bruger dette lægemiddel.

For nylig er opioidbrug også blevet forbundet med postoperativ opioid-induceret hyperalgesi eller akut opioidtolerance. En øjeblikkelig seponering af remifentanil efter fordøjelseskirurgi er blevet forbundet med øgede postoperative smerteniveauer.

Der er lavet undersøgelser for at undersøge dette fænomen. Gradvis seponering af remifentanil synes at være forbundet med mindre smerte hos en gnaverpopulation. (4) En nylig undersøgelse foretaget af norske kolleger i en menneskelig befolkning, der evaluerer to typer smertestimuli, ser ud til at bekræfte dette hos raske frivillige. (5) Efterforskerne vil gerne undersøge, om en gradvis postoperativ seponering af remifentanil faktisk er forbundet med mindre øjeblikkelig smerte sammenlignet med efter en brat seponering hos kirurgiske patienter, der gennemgår en mindre operation.

Metoder og materialer Prøvestørrelse Det primære resultat af undersøgelsen er at sammenligne den første postoperative efterspørgsel efter analgetiske lægemidler (min.).

Mellem begge grupper anså vi en forskel i den første efterspørgsel efter postoperativ analgesi efter 35 minutter eller mere for at være af klinisk relevans.

Ved et tosidet alfa-niveau på 0,05 og en styrke på 90 % (Standardafvigelse 27) skal undersøgelsen således udføres på 26 patienter, hver gruppe bestående af 13 patienter.

Da data altid går tabt, vil undersøgelsen blive udført på 30 patienter (15 i hver gruppe).

Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af Mann-Whitney U-test.

Blindningsprocedure og dataindsamling Undersøgelsen er 'dobbelt' blindet. Patienter, anæstesilægen og en ekstern observatør vil blive blindet.

En neutral observatør vil indsamle data præoperativt og postoperativt (første 24 timer efter operationen).

Konkret vil observatøren præoperativt indsamle en informeret samtykkeerklæring fra patienten og samtidig vurdere patientens tilstand via QoR-40. Begge grupper vil have en remifentanil-infusion ved ankomst til PACU. En sygeplejerske, uafhængig af undersøgelsen, vil forberede den passende postoperative sprøjte (remifentanil fortyndet med 20 µg/ml eller NaCl 0,9%) og vil udskifte sprøjten i henhold til præoperativ randomisering.

Postoperativt, i PACU, vil den anvendte mængde morfin samt NRS på flere tidspunkter efter operationen blive skrevet ned.

Når patienten er på afdelingen, verificerer observatøren NRS 24 timer efter operationen, og samtidig vil patientkomforten 24 timer efter operationen blive evalueret gennem QoR-40-score.

Studiedesign Protokol Præmedicinering: hver gruppe modtager alprazolam (0,5 mg) en time før operationen.

Monitorering I begge grupper vil hæmodynamisk stabilitet blive evalueret ved monitorering af EKG, hjerterytme, pulsoximetri og (non-invasivt) blodtryk, BIS niveauer, NMT (TOF ratio).

I tilfælde af at blodtrykket falder med 20 % eller mere fra den første måling, vil der blive givet en bolus efedrin i begge grupper.

Den samlede mængde af hvert anvendt lægemiddel vil blive skrevet ned. Alle lægemidler administreres intravenøst. Forskellige tidspunkter vil blive skrevet ned (induktionstid, snittid, slutningstid for operation, ekstubationstid).

Gruppe 1 Induktion Remifentanil TCI (Minto-model) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-model) lukket sløjfe (via værktøjskasse) justeret til BIS-niveauer mellem 40-60 Rocuronium 0,6 mg/kg Vedligeholdelse Remifentanil TCI (minto-model) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-model) lukket sløjfe (via værktøjskasse) justeret til BIS-niveauer mellem 40-60 Ved snittet Acetaminophen 1g Diclofenac 1mg/kg Dexamethason 10 mg Morfin 0,15 mg/kg Rocuronium 0,3 mg/kg

Afslutning af operationen Ondansetron 4mg Seponering af propofol TCI Ekstubation baseret på TOFF ratio > 90 % Remifentanil TCI 2ng/ml Postoperativ analgesi (PACU) Remifentanil TCI: gradvis tilbagetrækning: reduktion på 30 % / 15 minutter (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acetaminophen 1g/6t Diclofenac 1mg/kg /12t Morfin (to mg /5 min hvis NRS > 3/10) (Da alle patienter overvåges og under øjeblikkelig lægeovervågning vil der ikke blive pålagt nogen grænse for morfinforbruget.)

Gruppe 2 Induktion Remifentanil TCI (Minto-model) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-model) lukket sløjfe (via værktøjskasse) justeret til BIS-niveauer mellem 40-60 Rocuronium 0,6 mg/kg Vedligeholdelse Remifentanil TCI (Minto-model) 5 ng/ml Propofol TCI (Schneider-model) lukket sløjfe (via værktøjskasse) justeret til BIS-niveauer mellem 40-60 Ved snittet Acetaminophen 1g Diclofenac 1mg/kg Dexamethason 10 mg Morfin 0,15 mg/kg Rocuronium 0,3 mg/kg

Afslutning af operationen Ondansetron 4mg Seponering af propofol TCI Remifentanil TCI 2 ng/ml Ekstubation baseret på TOFF ratio > 0,9 Postoperativ analgesi (PACU) Remifentanil brat seponering / NaCl 0,9 % (kontrolgruppe med en reduktion på 30 % /15 minutter) (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acetaminophen 1g/6t Diclofenac 1mg/kg/12t Morfin (to mg/5 min hvis NRS > 3/10 ) (Da alle patienter er overvåget og under øjeblikkelig medicinsk overvågning, vil der ikke blive pålagt nogen grænse for morfinforbruget.)