Remifentanil e iperalgesia: ritiro graduale contro interruzione immediata

L'anestesia moderna ha fatto molti progressi, tuttavia, il dolore postoperatorio rimane uno dei maggiori problemi associati al disagio del paziente, alla prolungata degenza ospedaliera e all'aumento dei costi sanitari.

Remifentanil è un analgesico oppioide a base di fenilpiperidina ad azione ultrarapida con elevata liposolubilità e rapida insorgenza dell'effetto.

Viene rapidamente metabolizzato da esterasi non specifiche del sangue e dei tessuti, che garantisce anche un rapido recupero. Il remifentanil può essere somministrato a dosi elevate ed è facilmente titolabile. A causa della sua rapida eliminazione, quando si utilizza questo farmaco è necessario un ponte verso l'analgesia postoperatoria.

Recentemente, l'uso di oppioidi è stato anche associato a iperalgesia postoperatoria indotta da oppioidi o tolleranza acuta agli oppioidi. L'interruzione immediata di remifentanil dopo chirurgia digestiva è stata associata ad un aumento dei livelli di dolore postoperatorio.

Sono stati condotti studi per indagare su questo fenomeno. La graduale sospensione del remifentanil sembra essere associata a un minor dolore in una popolazione di roditori. (4) Un recente studio condotto da colleghi norvegesi su una popolazione umana che ha valutato due tipi di stimoli dolorosi sembra confermarlo in volontari sani. (5) I ricercatori vorrebbero indagare se una graduale sospensione post-operatoria di remifentanil sia effettivamente associata a un dolore meno immediato rispetto a dopo una brusca sospensione nei pazienti chirurgici sottoposti a chirurgia minore.

Metodi e materiali Dimensione del campione L'esito primario dello studio è confrontare la prima domanda post-operatoria di farmaci analgesici (minuti).

Tra i due gruppi, abbiamo considerato di rilevanza clinica una differenza nella prima richiesta di analgesia post-operatoria a 35 minuti o più.

Pertanto, con un livello alfa bilaterale di 0,05 e una potenza del 90% (deviazione standard 27), lo studio deve essere condotto su 26 pazienti, ciascun gruppo composto da 13 pazienti.

Poiché i dati vengono sempre persi, lo studio sarà condotto su 30 pazienti (15 in ciascun gruppo).

L'analisi statistica sarà effettuata utilizzando il test U di Mann-Whitney.

Procedura in cieco e raccolta dei dati Lo studio è in 'doppio' cieco. I pazienti, l'anestesista e un osservatore esterno saranno accecati.

Un osservatore neutrale raccoglierà i dati prima e dopo l'intervento (prime 24 ore dopo l'intervento).

Concretamente, l'osservatore raccoglierà preoperatoriamente un modulo di consenso informato del paziente e, allo stesso tempo, valuterà lo stato del paziente tramite QoR-40. Entrambi i gruppi riceveranno un'infusione di remifentanil all'arrivo nel PACU. Un infermiere, indipendente dallo studio, preparerà la siringa postoperatoria adeguata (remifentanil diluito a 20 µg/ml o NaCl 0,9%) e cambierà la siringa in base alla randomizzazione preoperatoria.

Dopo l'intervento, nel PACU, verrà annotata la quantità di morfina utilizzata e NRS in più momenti postoperatori.

Una volta che il paziente è in reparto, l'osservatore verifica la NRS 24 ore dopo l'intervento e, allo stesso tempo, il comfort del paziente a 24 ore dopo l'intervento sarà valutato attraverso i punteggi QoR-40.

Disegno dello studio Protocollo Premedicazione: ogni gruppo riceve alprazolam (0,5 mg) un'ora prima dell'intervento.

Monitoraggio In entrambi i gruppi, la stabilità emodinamica sarà valutata monitorando ECG, ritmo cardiaco, pulsossimetria e pressione arteriosa (non invasiva), livelli BIS, NMT (rapporto TOF).

Nel caso in cui la pressione arteriosa scenda del 20% o più rispetto alla misurazione iniziale, verrà somministrato un bolo di efedrina in entrambi i gruppi.

Verrà annotata la quantità totale di ciascun farmaco utilizzato. Tutti i farmaci vengono somministrati per via endovenosa. Verranno annotati diversi tempi (tempo di induzione, tempo di incisione, tempo di fine intervento, tempo di estubazione).

Gruppo 1 Induzione Remifentanil TCI (modello Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modello Schnider) anello chiuso (tramite Toolbox) aggiustato ai livelli BIS tra 40-60 Rocuronio 0,6 mg/kg Mantenimento Remifentanil TCI (modello minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modello Schnider) anello chiuso (tramite Toolbox) regolato ai livelli BIS tra 40-60 Dopo l'incisione Acetaminofene 1 g Diclofenac 1 mg/kg Desametasone 10 mg Morfina 0,15 mg/kg Rocuronio 0,3 mg/kg

Fine dell'intervento Ondansetrone 4 mg Interruzione del propofol TCI Estubazione basata sul rapporto TOFF > 90% Remifentanil TCI 2 ng/ml Analgesia post-operatoria (PACU) Remifentanil TCI: sospensione graduale: riduzione del 30% / 15 minuti (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7 -> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Paracetamolo 1 g/6 h Diclofenac 1 mg/kg /12 h Morfina (due mg/5 min se NRS > 3/10) (poiché tutti i pazienti sono monitorati e sotto immediata sorveglianza medica, non sarà imposto alcun limite al consumo di morfina.)

Gruppo 2 Induzione Remifentanil TCI (modello Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modello Schnider) anello chiuso (tramite Toolbox) aggiustato ai livelli BIS tra 40-60 Rocuronio 0,6 mg/kg Mantenimento Remifentanil TCI (modello Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modello Schneider) anello chiuso (tramite Toolbox) regolato ai livelli BIS tra 40-60 Dopo l'incisione Acetaminofene 1 g Diclofenac 1 mg/kg Desametasone 10 mg Morfina 0,15 mg/kg Rocuronio 0,3 mg/kg

Fine dell'intervento Ondansetron 4 mg Interruzione del propofol TCI Remifentanil TCI 2 ng/ml Estubazione basata sul rapporto TOFF > 0,9 Analgesia post-operatoria (PACU) Interruzione improvvisa di remifentanil / NaCl 0,9% (gruppo di controllo con una riduzione del 30%/15 minuti) (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7 -> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acetaminofene 1g/6h Diclofenac 1mg/kg /12h Morfina (due mg/5 min se NRS > 3/10 ) (Poiché tutti i pazienti sono monitorati e sotto immediata sorveglianza medica, non sarà imposto alcun limite al consumo di morfina.)