Remifentanil och hyperalgesi: Gradvis utsättning kontra omedelbart utsättande

Modern anestesi har gjort stora framsteg, men postoperativ smärta är fortfarande ett av de stora problemen som är förknippade med patientens obehag, förlängd sjukhusvistelse och ökade vårdkostnader.

Remifentanil är ett ultrakortverkande fenylpiperidinopioidanalgetikum med hög lipidlöslighet och snabbt insättande effekt.

Det metaboliseras snabbt av ospecifika blod- och vävnadsesteraser, vilket också säkerställer snabb återhämtning. Remifentanil kan ges i höga doser och är lätt att titrera. På grund av dess snabba eliminering är en brygga till postoperativ analgesi en nödvändighet när du använder detta läkemedel.

Nyligen har opioidanvändning också associerats med postoperativ opioidinducerad hyperalgesi eller akut opioidtolerans. Ett omedelbart utsättande av remifentanil efter matsmältningskirurgi har associerats med ökade postoperativa smärtnivåer.

Studier har gjorts för att undersöka detta fenomen. Gradvis utsättning av remifentanil verkar vara förknippat med mindre smärta hos en gnagarpopulation. (4) En nyligen genomförd studie av norska kollegor i en mänsklig befolkning som utvärderar två typer av smärtstimuli verkar bekräfta detta hos friska frivilliga. (5) Utredarna skulle vilja undersöka om ett gradvis postoperativt utsättande av remifentanil verkligen är förknippat med mindre omedelbar smärta jämfört med efter ett abrupt utsättande hos kirurgiska patienter som genomgår en mindre operation.

Metoder och material Provstorlek Det primära resultatet av studien är att jämföra det första postoperativa behovet av smärtstillande läkemedel (minut).

Mellan båda grupperna ansåg vi en skillnad i första efterfrågan på postoperativ analgesi efter 35 minuter eller mer vara av klinisk relevans.

Således, vid en dubbelsidig alfanivå på 0,05 och styrka på 90 % (Standardavvikelse 27), behöver studien genomföras på 26 patienter, varvid varje grupp består av 13 patienter.

Eftersom data alltid går förlorad kommer studien att genomföras på 30 patienter (15 i varje grupp).

Statistisk analys kommer att göras med Mann-Whitney U-test.

Blindningsprocedur och datainsamling Studien är "dubbelblindad". Patienter, narkosläkaren och en extern observatör kommer att bli blinda.

En neutral observatör kommer att samla in data preoperativt och postoperativt (första 24 timmarna efter operationen).

Konkret kommer observatören preoperativt att samla in ett informerat samtycke från patienten och samtidigt bedöma patientens tillstånd via QoR-40. Båda grupperna kommer att ha en remifentanil-infusion vid ankomst till PACU. En sjuksköterska, oberoende av studien, kommer att förbereda den adekvata postoperativa sprutan (remifentanil utspädd med 20 µg/ml eller NaCl 0,9%) och kommer att byta sprutan enligt preoperativ randomisering.

Postoperativt, i PACU, kommer mängden morfin som används såväl som NRS vid flera tillfällen efter operationen att skrivas ned.

När patienten är på avdelningen, verifierar observatören NRS 24 timmar efter operationen och samtidigt kommer patientens komfort 24 timmar efter operationen att utvärderas genom QoR-40 poäng.

Studiedesign Protokoll Premedicinering: varje grupp får alprazolam (0,5 mg) en timme före operationen.

Övervakning I båda grupperna kommer hemodynamisk stabilitet att utvärderas genom övervakning av EKG, hjärtrytm, pulsoximetri och (icke-invasivt) blodtryck, BIS-nivåer, NMT (TOF-kvot).

Om blodtrycket sjunker med 20 % eller mer från den första mätningen, kommer en bolus med efedrin att ges i båda grupperna.

Den totala mängden av varje använt läkemedel kommer att skrivas ned. Alla läkemedel administreras intravenöst. Olika tidpunkter kommer att skrivas ner (induktionstid, snitttid, operationssluttid, extubationstid).

Grupp 1 Induktion Remifentanil TCI (Minto-modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-modell) sluten slinga (via Toolbox) justerad till BIS-nivåer mellan 40-60 Rocuronium 0,6 mg/kg Underhåll Remifentanil TCI (minto-modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-modell) sluten slinga (via Toolbox) justerad till BIS-nivåer mellan 40-60 Vid snittet Acetaminophen 1g Diklofenak 1mg/kg Dexametason 10 mg Morfin 0,15 mg/kg Rocuronium 0,3 mg/kg

Slut på operationen Ondansetron 4mg Utsättande av propofol TCI Extubation baserat på TOFF-kvot > 90 % Remifentanil TCI 2ng/ml Postoperativ analgesi (PACU) Remifentanil TCI: gradvis utsättning: minskning med 30 % / 15 minuter (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Paracetamol 1g/6h Diklofenak 1mg/kg /12h Morfin (två mg /5 min om NRS > 3/10) (Eftersom alla patienter övervakas och under omedelbar medicinsk övervakning kommer ingen gräns att införas för morfinkonsumtion.)

Grupp 2 Induktion Remifentanil TCI (Minto-modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-modell) sluten slinga (via Toolbox) justerad till BIS-nivåer mellan 40-60 Rocuronium 0,6 mg/kg Underhåll Remifentanil TCI (Minto-modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schneider-modell) sluten slinga (via Toolbox) justerad till BIS-nivåer mellan 40-60 Vid snittet Acetaminophen 1g Diklofenak 1mg/kg Dexametason 10 mg Morfin 0,15 mg/kg Rocuronium 0,3 mg/kg

Slut på operationen Ondansetron 4mg Utsättande av propofol TCI Remifentanil TCI 2 ng/ml Extubation baserad på TOFF-förhållande > 0,9 Postoperativ analgesi (PACU) Abrupt utsättning av Remifentanil / NaCl 0,9 % (kontrollgrupp med en minskning med 30 % /15 min) (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Paracetamol 1g/6h Diklofenak 1mg/kg/12h Morfin (två mg/5 min om NRS > 3/10 ) (Eftersom alla patienter är övervakade och under omedelbar medicinsk övervakning kommer ingen gräns att införas för morfinkonsumtion.)