Rémifentanil et hyperalgésie : sevrage progressif versus arrêt immédiat

L'anesthésie moderne a fait beaucoup de progrès, cependant, la douleur postopératoire reste l'un des problèmes majeurs associés à l'inconfort du patient, à l'hospitalisation prolongée et à l'augmentation des coûts des soins de santé.

Le rémifentanil est un analgésique opioïde phénylpipéridine à action ultra-courte avec une solubilité élevée dans les lipides et un début d'effet rapide.

Il est rapidement métabolisé par des estérases sanguines et tissulaires non spécifiques, ce qui assure également une récupération rapide. Le rémifentanil peut être administré à fortes doses et est facilement titrable. En raison de son élimination rapide, un pont vers l'analgésie post-opératoire est une nécessité lors de l'utilisation de ce médicament.

Récemment, la consommation d'opioïdes a également été associée à une hyperalgésie postopératoire induite par les opioïdes ou à une tolérance aiguë aux opioïdes. L'arrêt immédiat du rémifentanil après une chirurgie digestive a été associé à une augmentation des niveaux de douleur postopératoire.

Des études ont été faites pour étudier ce phénomène. L'arrêt progressif du rémifentanil semble être associé à moins de douleur dans une population de rongeurs. (4) Une étude récente menée par des collègues norvégiens dans une population humaine évaluant deux types de stimuli douloureux semble le confirmer chez des volontaires sains. (5) Les enquêteurs souhaitent déterminer si un arrêt postopératoire progressif du rémifentanil est effectivement associé à une douleur moins immédiate qu'après un arrêt brutal chez les patients chirurgicaux subissant une intervention chirurgicale mineure.

Méthodes et matériel Taille de l'échantillon Le résultat principal de l'étude est de comparer la première demande postopératoire de médicaments analgésiques (min).

Entre les deux groupes, nous avons considéré qu'une différence de première demande d'analgésie post-opératoire à 35 minutes ou plus était cliniquement pertinente.

Ainsi, à un niveau alpha bilatéral de 0,05 et une puissance de 90 % (écart-type 27), l'étude doit être menée sur 26 patients, chaque groupe étant composé de 13 patients.

Comme les données sont toujours perdues, l'étude sera menée sur 30 patients (15 dans chaque groupe).

L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du test U de Mann-Whitney.

Procédure en aveugle et collecte de données L'étude est en « double » aveugle. Les patients, l'anesthésiste et un observateur externe seront en aveugle.

Un observateur neutre recueillera les données en préopératoire et en postopératoire (premières 24 heures après l'opération).

Concrètement, l'observateur recueillera en pré-opératoire un formulaire de consentement éclairé du patient et, en même temps, évaluera l'état du patient via QoR-40. Les deux groupes recevront une perfusion de rémifentanil à leur arrivée à l'unité de soins intensifs. Une infirmière, indépendante de l'étude, préparera la seringue post-opératoire adéquate (rémifentanil dilué à 20 µg/ml ou NaCl 0,9%) et changera la seringue en fonction de la randomisation pré-opératoire.

En post-opératoire, en salle de réveil, la quantité de morphine utilisée ainsi que le NRS à plusieurs temps post-opératoires seront notés.

Une fois que le patient est dans le service, l'observateur vérifie le NRS 24 heures après l'opération et, en même temps, le confort du patient à 24 heures après l'opération sera évalué par des scores QoR-40.

Conception de l'étude Protocole Prémédication : chaque groupe reçoit de l'alprazolam (0,5 mg) une heure avant l'opération.

Surveillance Dans les deux groupes, la stabilité hémodynamique sera évaluée en surveillant l'ECG, le rythme cardiaque, l'oxymétrie de pouls et la pression artérielle (non invasive), les niveaux BIS, NMT (rapport TOF).

Dans le cas où la tension artérielle baisse de 20 % ou plus par rapport à la mesure initiale, un bolus d'éphédrine sera administré aux deux groupes.

La quantité totale de chaque médicament utilisé sera notée. Tous les médicaments sont administrés par voie intraveineuse. Différents horaires seront notés (heure d'induction, heure d'incision, heure de fin d'intervention, heure d'extubation).

Groupe 1 Induction Remifentanil TCI (modèle Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modèle Schnider) en boucle fermée (via Toolbox) ajusté aux niveaux BIS entre 40 et 60 Rocuronium 0,6 mg/kg Maintenance Remifentanil TCI (modèle Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modèle Schnider) en boucle fermée (via Toolbox) ajusté aux niveaux BIS entre 40 et 60 Lors de l'incision Acétaminophène 1 g Diclofénac 1 mg/kg Dexaméthasone 10 mg Morphine 0,15 mg/kg Rocuronium 0,3 mg/kg

Fin de la chirurgie Ondansétron 4mg Arrêt du propofol TCI Extubation basée sur ratio TOFF > 90% Rémifentanil TCI 2ng/ml Analgésie post-opératoire (PACU) Rémifentanil TCI : arrêt progressif : réduction de 30% / 15 min (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7 -> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acétaminophène 1g/6h Diclofénac 1mg/kg /12h Morphine (deux mg/5 min si NRS > 3/10) (Tous les patients étant suivis et sous surveillance médicale immédiate, aucune limite ne sera imposée à la consommation de morphine.)

Groupe 2 Induction Remifentanil TCI (modèle Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modèle Schnider) en boucle fermée (via Toolbox) ajusté aux niveaux BIS entre 40 et 60 Rocuronium 0,6 mg/kg Maintenance Remifentanil TCI (modèle Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modèle Schneider) en boucle fermée (via Toolbox) ajusté aux niveaux BIS entre 40 et 60 Lors de l'incision Acétaminophène 1 g Diclofénac 1 mg/kg Dexaméthasone 10 mg Morphine 0,15 mg/kg Rocuronium 0,3 mg/kg

Fin de la chirurgie Ondansétron 4mg Arrêt du propofol TCI Rémifentanil TCI 2 ng/ml Extubation sur la base du ratio TOFF > 0,9 Analgésie post-opératoire (PACU) Arrêt brutal du Rémifentanil / NaCl 0,9% (groupe témoin avec une réduction de 30% /15 min) (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Acétaminophène 1g/6h Diclofénac 1mg/kg /12h Morphine (deux mg / 5 min si NRS > 3/10 ) (Tous les patients étant suivis et sous surveillance médicale immédiate, aucune limite ne sera imposée à la consommation de morphine.)