Remifentanil und Hyperalgesie: Schrittweises Absetzen versus sofortiges Absetzen

Die moderne Anästhesie hat große Fortschritte gemacht, postoperative Schmerzen bleiben jedoch eines der Hauptprobleme im Zusammenhang mit Patientenbeschwerden, verlängertem Krankenhausaufenthalt und erhöhten Gesundheitskosten.

Remifentanil ist ein ultrakurz wirkendes Phenylpiperidin-Opioid-Analgetikum mit hoher Fettlöslichkeit und schnellem Wirkungseintritt.

Es wird schnell durch unspezifische Blut- und Gewebeesterasen metabolisiert, was auch eine schnelle Genesung gewährleistet. Remifentanil kann in hohen Dosen verabreicht werden und ist leicht titrierbar. Aufgrund seiner schnellen Elimination ist bei der Anwendung dieses Medikaments eine Überbrückung zur postoperativen Analgesie erforderlich.

Kürzlich wurde der Opioidkonsum auch mit postoperativer opioidinduzierter Hyperalgesie oder akuter Opioidtoleranz in Verbindung gebracht. Ein sofortiges Absetzen von Remifentanil nach einer Verdauungsoperation wurde mit erhöhten postoperativen Schmerzen in Verbindung gebracht.

Es wurden Studien durchgeführt, um dieses Phänomen zu untersuchen. Das allmähliche Absetzen von Remifentanil scheint bei einer Nagetierpopulation mit weniger Schmerzen verbunden zu sein. (4) Eine aktuelle Studie von norwegischen Kollegen in einer menschlichen Population, die zwei Arten von Schmerzreizen bewertete, scheint dies bei gesunden Freiwilligen zu bestätigen. (5) Die Forscher möchten untersuchen, ob ein schrittweises postoperatives Absetzen von Remifentanil tatsächlich mit weniger unmittelbaren Schmerzen verbunden ist als nach einem abrupten Absetzen bei chirurgischen Patienten, die sich einer kleineren Operation unterziehen.

Methoden und Materialien Stichprobengröße Das primäre Ergebnis der Studie ist der Vergleich des ersten postoperativen Bedarfs an Analgetika (Minuten).

Zwischen beiden Gruppen erachteten wir einen Unterschied in der ersten Anforderung einer postoperativen Analgesie nach 35 Minuten oder mehr als klinisch relevant.

Somit muss die Studie bei einem zweiseitigen Alpha-Niveau von 0,05 und einer Power von 90 % (Standardabweichung 27) an 26 Patienten durchgeführt werden, wobei jede Gruppe aus 13 Patienten besteht.

Da immer Daten verloren gehen, wird die Studie an 30 Patienten (15 in jeder Gruppe) durchgeführt.

Die statistische Analyse wird mit dem Mann-Whitney-U-Test durchgeführt.

Verblindungsverfahren und Datenerhebung Die Studie ist „doppelt“ verblindet. Patienten, der Anästhesist und ein externer Beobachter werden geblendet.

Ein neutraler Beobachter wird präoperativ und postoperativ (erste 24 Stunden nach der Operation) Daten erheben.

Konkret holt der Beobachter präoperativ eine Einverständniserklärung des Patienten ein und bewertet gleichzeitig den Zustand des Patienten über QoR-40. Beide Gruppen erhalten bei Ankunft im Aufwachraum eine Remifentanil-Infusion. Eine von der Studie unabhängige Krankenschwester bereitet die geeignete postoperative Spritze vor (Remifentanil verdünnt auf 20 µg/ml oder NaCl 0,9 %) und ändert die Spritze entsprechend der präoperativen Randomisierung.

Postoperativ werden im PACU die verbrauchte Morphinmenge sowie NRS zu mehreren Zeitpunkten postoperativ notiert.

Sobald der Patient auf der Station ist, überprüft der Beobachter NRS 24 Stunden nach der Operation und gleichzeitig wird der Patientenkomfort 24 Stunden nach der Operation durch QoR-40-Scores bewertet.

Studiendesign Protokoll Prämedikation: Jede Gruppe erhält Alprazolam (0,5 mg) eine Stunde vor der Operation.

Überwachung In beiden Gruppen wird die hämodynamische Stabilität durch Überwachung von EKG, Herzrhythmus, Pulsoximetrie und (nicht-invasivem) Blutdruck, BIS-Werten, NMT (TOF-Verhältnis) bewertet.

Falls der Blutdruck um 20 % oder mehr von der anfänglichen Messung abfällt, wird in beiden Gruppen ein Ephedrin-Bolus verabreicht.

Die Gesamtmenge jeder verwendeten Droge wird aufgeschrieben. Alle Medikamente werden intravenös verabreicht. Es werden verschiedene Zeiten notiert (Einleitungszeit, Schnittzeit, OP-Ende, Extubationszeit).

Gruppe 1 Induktion Remifentanil TCI (Minto-Modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-Modell) Closed-Loop (über Toolbox) eingestellt auf BIS-Spiegel zwischen 40-60 Rocuronium 0,6 mg/kg Erhaltungstherapie Remifentanil TCI (Minto-Modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-Modell) geschlossener Kreislauf (über Toolbox), eingestellt auf BIS-Werte zwischen 40–60 Nach dem Schnitt Acetaminophen 1 g Diclofenac 1 mg/kg Dexamethason 10 mg Morphin 0,15 mg/kg Rocuronium 0,3 mg/kg

Ende der Operation Ondansetron 4 mg Absetzen von Propofol TCI Extubation basierend auf TOFF-Verhältnis > 90 % Remifentanil TCI 2 ng/ml Postoperative Analgesie (PACU) Remifentanil TCI: allmähliches Absetzen: Reduzierung um 30 % / 15 min (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7 -> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Paracetamol 1 g/6 Std. Diclofenac 1 mg/kg/12 Std. Morphin (zwei mg/5 min, wenn NRS > 3/10) (Da alle Patienten überwacht werden und unter sofortiger ärztlicher Überwachung wird der Morphinkonsum nicht eingeschränkt.)

Gruppe 2 Induktion Remifentanil TCI (Minto-Modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-Modell) Closed-Loop (über Toolbox) eingestellt auf BIS-Spiegel zwischen 40-60 Rocuronium 0,6 mg/kg Erhaltungstherapie Remifentanil TCI (Minto-Modell) 5 ng/ml Propofol TCI (Schneider-Modell) geschlossener Kreislauf (über Toolbox), eingestellt auf BIS-Werte zwischen 40-60 Nach dem Einschnitt Acetaminophen 1 g Diclofenac 1 mg/kg Dexamethason 10 mg Morphin 0,15 mg/kg Rocuronium 0,3 mg/kg

Ende der Operation Ondansetron 4 mg Absetzen von Propofol TCI Remifentanil TCI 2 ng/ml Extubation basierend auf TOFF-Ratio > 0,9 Postoperative Analgesie (PACU) Abruptes Absetzen von Remifentanil / NaCl 0,9 % (Kontrollgruppe mit Reduktion um 30 % /15 min) (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7 -> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Paracetamol 1 g/6 Std. Diclofenac 1 mg/kg/12 Std. Morphin (zwei mg/5 min, wenn NRS > 3/10 ) (Da alle Patienten überwacht werden und unmittelbar medizinisch überwacht werden, wird der Morphinkonsum nicht begrenzt.)