Remifentanil e hiperalgesia: retirada gradual versus descontinuação imediata

A anestesia moderna fez muitos progressos, no entanto, a dor pós-operatória continua sendo um dos principais problemas associados ao desconforto do paciente, internação prolongada e aumento dos custos com saúde.

O remifentanil é um analgésico opióide fenilpiperidina de ação ultracurta com alta lipossolubilidade e rápido início de efeito.

É rapidamente metabolizado por esterases sanguíneas e teciduais não específicas, o que também garante uma rápida recuperação. O remifentanil pode ser administrado em altas doses e é facilmente titulável. Devido à sua rápida eliminação, uma ponte para a analgesia pós-operatória é uma necessidade quando se utiliza esta droga.

Recentemente, o uso de opioides também foi associado à hiperalgesia pós-operatória induzida por opioides ou à tolerância aguda a opioides. A interrupção imediata do remifentanil após cirurgia digestiva tem sido associada ao aumento dos níveis de dor pós-operatória.

Estudos têm sido feitos para investigar esse fenômeno. A retirada gradual do remifentanil parece estar associada a menos dor em uma população de roedores. (4) Um estudo recente de colegas noruegueses em uma população humana avaliando dois tipos de estímulos dolorosos parece confirmar isso em voluntários saudáveis. (5) Os investigadores gostariam de investigar se a retirada gradual do remifentanil no pós-operatório está de fato associada a menos dor imediata em comparação com a retirada abrupta em pacientes cirúrgicos submetidos a cirurgias menores.

Métodos e materiais Tamanho da amostra O desfecho primário do estudo é comparar a primeira demanda pós-operatória de drogas analgésicas (minutos).

Entre os dois grupos, consideramos de relevância clínica a diferença da primeira demanda de analgesia pós-operatória em 35 minutos ou mais.

Assim, em um nível alfa bilateral de 0,05 e poder de 90% (desvio padrão 27), o estudo precisa ser conduzido em 26 pacientes, cada grupo consistindo de 13 pacientes.

Como os dados são sempre perdidos, o estudo será realizado em 30 pacientes (15 em cada grupo).

A análise estatística será feita por meio do teste U de Mann-Whitney.

Procedimento de cegamento e coleta de dados O estudo é 'duplo' cego. Os pacientes, o anestesiologista e um observador externo serão cegos.

Um observador neutro coletará dados no pré-operatório e no pós-operatório (primeiras 24 horas após a operação).

Concretamente, o observador coletará no pré-operatório um formulário de consentimento informado do paciente e, ao mesmo tempo, avaliará o estado do paciente via QoR-40. Ambos os grupos receberão uma infusão de remifentanil na chegada à SRPA. Um enfermeiro, independente do estudo, preparará a seringa pós-operatória adequada (remifentanil diluído a 20 µg/ml ou NaCl 0,9%) e fará a troca da seringa conforme randomização pré-operatória.

No pós-operatório, na SRPA, será anotada a quantidade de morfina utilizada, bem como a NRS em diversos momentos do pós-operatório.

Uma vez que o paciente está na enfermaria, o observador verifica o NRS 24 horas após a cirurgia e, ao mesmo tempo, o conforto do paciente 24 horas após a cirurgia será avaliado por meio de escores QoR-40.

Desenho do estudo Protocolo Pré-medicação: cada grupo recebe alprazolam (0,5 mg) uma hora antes da cirurgia.

Monitoração Em ambos os grupos, a estabilidade hemodinâmica será avaliada pela monitoração de ECG, ritmo cardíaco, oximetria de pulso e pressão arterial (não invasiva), níveis de BIS, NMT (TOF ratio).

Caso a pressão arterial caia 20% ou mais desde a medição inicial, um bolus de efedrina será administrado em ambos os grupos.

A quantidade total de cada medicamento utilizado será anotada. Todos os medicamentos são administrados por via intravenosa. Diferentes tempos serão anotados (tempo de indução, tempo de incisão, tempo de término da cirurgia, tempo de extubação).

Grupo 1 Indução Remifentanil TCI (modelo Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modelo Schnider) circuito fechado (via Toolbox) ajustado para níveis de BIS entre 40-60 Rocurônio 0,6 mg/kg Manutenção Remifentanil TCI (modelo minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modelo Schnider) circuito fechado (via Toolbox) ajustado para níveis de BIS entre 40-60 Na incisão Acetaminofeno 1g Diclofenaco 1mg/kg Dexametasona 10 mg Morfina 0,15 mg/kg Rocurônio 0,3 mg/kg

Fim da cirurgia Ondansetron 4mg Suspensão do propofol TCI Extubação baseada na relação TOFF > 90% Remifentanil TCI 2ng/ml Analgesia pós-operatória (SRPA) Remifentanil TCI: retirada gradual: redução de 30% / 15 min (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Paracetamol 1g/6h Diclofenaco 1mg/kg /12h Morfina (dois mg/5 min se NRS > 3/10) (Como todos os pacientes são monitorados e sob vigilância médica imediata, nenhum limite será imposto ao consumo de morfina.)

Grupo 2 Indução Remifentanil TCI (modelo Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modelo Schnider) circuito fechado (via Toolbox) ajustado para níveis de BIS entre 40-60 Rocurônio 0,6 mg/kg Manutenção Remifentanil TCI (modelo Minto) 5 ng/ml Propofol TCI (modelo Schneider) circuito fechado (via Toolbox) ajustado para níveis de BIS entre 40-60 Na incisão Acetaminofeno 1g Diclofenaco 1mg/kg Dexametasona 10 mg Morfina 0,15 mg/kg Rocurônio 0,3 mg/kg

Fim da cirurgia Ondansetrona 4mg Suspensão de propofol TCI Remifentanil TCI 2 ng/ml Extubação baseada na relação TOFF > 0,9 Analgesia pós-operatória (SRPA) Suspensão abrupta de remifentanil / NaCl 0,9% (grupo controle com redução de 30%/15 min) (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Paracetamol 1g/6h Diclofenaco 1mg/kg/12h Morfina (dois mg/5 min se NRS > 3/10 ) (Como todos os pacientes são monitorados e sob vigilância médica imediata, nenhum limite será imposto ao consumo de morfina.)