Remifentaniili ja hyperalgesia: asteittainen vieroitus vs. välitön lopettaminen

Nykyaikainen anestesia on edistynyt paljon, mutta leikkauksen jälkeinen kipu on edelleen yksi suurimmista ongelmista, jotka liittyvät potilaiden epämukavuuteen, pitkittyneeseen sairaalahoitoon ja kohonneisiin terveydenhuoltokustannuksiin.

Remifentaniili on erittäin lyhytvaikutteinen fenyylipiperidiiniopioidikipulääke, jolla on korkea rasvaliukoisuus ja nopea vaikutus.

Se metaboloituu nopeasti epäspesifisten veren ja kudosesteraasien toimesta, mikä varmistaa myös nopean palautumisen. Remifentaniilia voidaan antaa suurina annoksina, ja se on helposti titrattavissa. Sen nopean eliminoitumisen vuoksi silta leikkauksen jälkeiseen analgesiaan on välttämätön tätä lääkettä käytettäessä.

Viime aikoina opioidien käyttö on yhdistetty myös postoperatiiviseen opioidien aiheuttamaan hyperalgesiaan tai akuuttiin opioiditoleranssiin. Remifentaniilin välitön lopettaminen ruoansulatuskanavan leikkauksen jälkeen on liitetty lisääntyneeseen postoperatiiviseen kipuun.

Tämän ilmiön selvittämiseksi on tehty tutkimuksia. Remifentaniilin asteittainen lopettaminen näyttää liittyvän kivun vähenemiseen jyrsijäpopulaatiossa. (4) Hiljattain tehty norjalaisten kollegoiden ihmispopulaatiossa tekemä tutkimus, jossa arvioitiin kahdenlaisia ​​kipuärsykkeitä, näyttää vahvistavan tämän terveillä vapaaehtoisilla. (5) Tutkijat haluavat tutkia, liittyykö remifentaniilin asteittaiseen lopettamiseen leikkauksen jälkeen todellakin vähemmän välitöntä kipua kuin äkillisen lopettamisen jälkeen leikkauspotilailla, joille tehdään pieni leikkaus.

Menetelmät ja materiaalit Otoskoko Tutkimuksen ensisijaisena tuloksena on vertailla ensimmäistä leikkauksen jälkeistä kipulääkkeiden tarvetta (min).

Molempien ryhmien välillä katsoimme, että ero ensimmäisen postoperatiivisen analgesian tarpeessa 35 minuutin kohdalla tai enemmän on kliinistä merkitystä.

Siten kaksipuolisella alfatasolla 0,05 ja teholla 90 % (standardipoikkeama 27) tutkimus on suoritettava 26 potilaalla, joista jokainen koostuu 13 potilaasta.

Koska tiedot menetetään aina, tutkimus suoritetaan 30 potilaalla (15 kussakin ryhmässä).

Tilastollinen analyysi tehdään Mann-Whitney U -testillä.

Sokkoutusmenettely ja tiedonkeruu Tutkimus on "kaksoissokkoutettu". Potilaat, anestesiologi ja ulkopuolinen tarkkailija sokennetaan.

Puolueeton tarkkailija kerää tietoja ennen leikkausta ja sen jälkeen (ensimmäiset 24 tuntia leikkauksen jälkeen).

Tarkkailija kerää konkreettisesti ennen leikkausta potilaan tietoisen suostumuslomakkeen ja arvioi samalla potilaan tilan QoR-40:n kautta. Molemmat ryhmät saavat remifentaniili-infuusion saapuessaan PACU:hun. Sairaanhoitaja, joka on tutkimuksesta riippumaton, valmistelee sopivan postoperatiivisen ruiskun (remifentaniili laimennettuna 20 µg/ml tai NaCl 0,9 %) ja vaihtaa ruiskun leikkausta edeltävän satunnaistamisen mukaan.

Leikkauksen jälkeen PACU:ssa kirjataan käytetyn morfiinin määrä sekä NRS useita kertoja leikkauksen jälkeen.

Kun potilas on osastolla, tarkkailija tarkistaa NRS:n 24 tuntia leikkauksen jälkeen, ja samalla potilaan mukavuutta 24 tunnin kuluttua leikkauksesta arvioidaan QoR-40-pisteillä.

Tutkimussuunnitelma Protokolla Esilääkitys: jokainen ryhmä saa alpratsolaamia (0,5 mg) tunnin ajan ennen leikkausta.

Seuranta Molemmissa ryhmissä hemodynaaminen vakaus arvioidaan seuraamalla EKG:tä, sydämen rytmiä, pulssioksimetriaa ja (ei-invasiivista) verenpainetta, BIS-tasoja, NMT:tä (TOF-suhde).

Jos verenpaine laskee 20 % tai enemmän alkuperäisestä mittauksesta, molemmille ryhmille annetaan efedriinibolus.

Jokaisen käytetyn lääkkeen kokonaismäärä kirjataan ylös. Kaikki lääkkeet annetaan suonensisäisesti. Erilaiset ajoitukset kirjoitetaan muistiin (induktioaika, viiltoaika, leikkauksen päättymisaika, ekstubaatioaika).

Ryhmä 1 Induktio Remifentanil TCI (Minto-malli) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-malli) suljettu silmukka (Toolboxin kautta) säädetty BIS-tasoille välillä 40-60 Rocuronium 0,6 mg/kg Huolto Remifentanil TCI (minto-malli) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-malli) suljettu silmukka (Toolboxin kautta) säädetty BIS-tasoille välillä 40-60 Viillon jälkeen Asetaminofeeni 1g Diklofenaakki 1mg/kg Deksametasoni 10 mg Morfiini 0.15 mg/kg Rokuronium 0.3 mg/kg

Leikkauksen päättyminen Ondansetron 4mg Propofoli TCI:n lopettaminen Ekstubaatio perustuu TOFF-suhteeseen > 90 % Remifentanil TCI 2ng/ml Postoperative analgesia (PACU) Remifentanil TCI: asteittainen lopettaminen: vähennys 30 % / 15 min (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7-> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml ja välittömässä lääketieteellisessä valvonnassa morfiinin kulutusta ei rajoiteta.)

Ryhmä 2 Induktio Remifentanil TCI (Minto-malli) 5 ng/ml Propofol TCI (Schnider-malli) suljettu silmukka (Toolboxin kautta) säädetty BIS-tasoille välillä 40-60 Rocuronium 0,6 mg/kg Huolto Remifentanil TCI (Minto-malli) 5 ng/ml Propofol TCI (Schneider-malli) suljettu silmukka (Työkalulaatikon kautta) säädetty BIS-tasolle 40-60 Viillon jälkeen Asetaminofeeni 1g Diklofenaakki 1mg/kg Deksametasoni 10 mg Morfiini 0.15 mg/kg Rokuronium 0.3 mg/kg

Leikkauksen loppu Ondansetron 4mg Propofoli TCI:n lopettaminen Remifentanil TCI 2 ng/ml Ekstubaatio perustuu TOFF-suhteeseen > 0,9 Leikkauksen jälkeinen analgesia (PACU) Remifentaniili äkillinen lopettaminen / NaCl 0,9 % (kontrolliryhmä, vähennys 30 %) /15 (2 -> 1,4 -> 1 -> 0,7 -> 0,5 -> 0,35 -> 0,25 -> 0 ng/ml) Asetaminofeeni 1 g/6 h Diklofenaakki 1 mg/kg / 12 h Morfiini (kaksi mg / 5 min, jos NRS > 3/10 ) (Koska kaikkia potilaita seurataan ja välittömässä lääketieteellisessä valvonnassa, morfiinin kulutusta ei rajoiteta.)