Континуум правожелудочкового легочного кровообращения в исследовании порока митрального клапана (RIPCOM1)

Текущие показания к операции по поводу МР включают симптоматический статус; бессимптомное состояние с эхокардиографическими признаками, такими как нарушение функции левого желудочка или увеличение размеров левого желудочка; впервые возникшая мерцательная аритмия или легочная гипертензия; бессимптомный статус с высокой вероятностью стойкого восстановления и низкой сопутствующей патологией. Ограничение силы существующей доказательной базы отражается классом доказательств, являющимся экспертным мнением (уровень C) для всех вышеперечисленных показаний, за единственным исключением пациентов с симптомами, которые относятся к уровню B.

Точка опоры между бессимптомным статусом и симптоматическим статусом, при которой пациенты получат прогностическую пользу и, следовательно, должны быть направлены на операцию по прогностическим соображениям, все еще остается неясной и спорной. Хотя плановая пластика митрального клапана сопряжена с низким риском смертности, было продемонстрировано, что бессимптомных пациентов с тяжелой дегенеративной МР можно безопасно наблюдать до появления симптомов или достижения пороговых значений для размеров левого желудочка, размера или легочной гипертензии; без существенной разницы с ожидаемой выживаемостью. В результате остается спорным вопрос о том, приносит ли профилактическая операция всем пациентам с бессимптомной тяжелой дегенеративной МР прогностическую пользу.

На другом конце клинического спектра хорошо доказана повышенная операционная смертность и худший долгосрочный прогноз у пациентов с симптомами. Пациенты со статусом III или IV класса Нью-Йоркской кардиологической ассоциации имеют чрезмерную операционную смертность и значительно повышенную смертность через 10 лет. Как это, так и другое исследование продемонстрировали, что предоперационная фракция выброса является независимым предиктором долгосрочной выживаемости. Хотя эта доказательная база не поддерживает профилактическое хирургическое вмешательство у бессимптомных пациентов, она подчеркивает важность предотвращения долгосрочных последствий МР, вызывающих симптоматический статус или поражение левого желудочка. Следовательно, внимание было обращено на объективные маркеры или исследования, не зависящие от симптоматического статуса, которые могут быть субъективно оценены на ранних стадиях; чтобы помочь выявить пациентов, у которых было бы прогностически полезно более раннее хирургическое вмешательство.

Таким образом, тяжелая митральная недостаточность является распространенной клапанной патологией, которая вызывает значительное бремя болезни. Текущие рекомендации по срокам оперативного вмешательства в основном основаны на мнении экспертов, а не на рандомизированных испытаниях или исследованиях. Идеальным исследованием переломного момента будет объективный маркер функциональной способности, который коррелирует с известными суррогатами выживания, такими как функция левого желудочка; и обнаруживает раннее снижение, но возвращается к норме после успешной операции. Усовершенствованная доказательная база создаст эпидемиологический сдвиг в схемах обращения за операциями на митральном клапане и снизит бремя сердечной недостаточности.

Пациентам будут проведены следующие исследования:

Катетеризация правых отделов сердца. Стандартной практикой в ​​нашем учреждении является катетеризация правых отделов сердца перед направлением на операцию. Те, у кого его не было, могут быть направлены в отделение кардиологии больницы Хаммерсмит для этого теста.

Пациенты с МРТ сердца будут проходить Т1-взвешенную МРТ сердца. Одной из сильных сторон МРТ сердца по сравнению с трансторакальной эхокардиограммой являются объективные измерения функции правых отделов сердца. Измеряемыми параметрами будут фракция и размеры выброса желудочков, характер фиброза миокарда.

Сердечно-легочное нагрузочное тестирование (CPEX). CPEX — это количественный и валидированный метод оценки кардиореспираторной функции и переносимости физической нагрузки с часто измеряемыми переменными, включая максимальное потребление кислорода (VO2 max) и клиренс углекислого газа во время нагрузки (Ve/VCO2). Газообмен пациента контролируют в течение 3-минутного периода отдыха, трехминутного «перекатывающего базального» периода, когда они выполняют упражнения на велосипеде без нагрузки; и впоследствии во время фазы упражнений, когда рабочая нагрузка увеличивается со скоростью 30 Вт в минуту. Упражнения продолжаются до тех пор, пока пациент не остановится или не достигнет прогнозируемой максимальной частоты сердечных сокращений.

Легочные функциональные тесты. Пациенты будут проходить стандартные тесты спирометрии, а также оценку трансфер фактора.

Трансторакальная эхокардиограмма. Обычно пациентам делают эхокардиограмму в клинике для предварительной оценки для оценки бивентрикулярной функции, размеров и структурных заболеваний сердца.

Анкета качества жизни. Пациентам будет предложено заполнить утвержденную анкету (опрос о состоянии здоровья SF-36).