Le continuum de la circulation pulmonaire ventriculaire droite dans l'étude de la maladie de la valve mitrale (RIPCOM1)

Les indications actuelles de la chirurgie pour la RM comprennent l'état symptomatique ; état asymptomatique avec caractéristiques échocardiographiques telles qu'une altération de la fonction ventriculaire gauche ou une augmentation des dimensions ventriculaires gauche ; fibrillation auriculaire ou hypertension pulmonaire d'apparition récente ; état asymptomatique avec une forte probabilité de réparation durable et une faible comorbidité. La force limitée de la base de preuves actuelle est reflétée par le fait que la classe de preuves est l'opinion d'experts (niveau C) pour toutes les indications ci-dessus, à la seule exception des patients symptomatiques, qui est le niveau B.

Le point d'appui entre l'état asymptomatique et l'état symptomatique auquel les patients tireraient un bénéfice pronostique et devraient donc être référés pour une intervention chirurgicale pour des raisons pronostiques reste encore flou et controversé. Bien que la réparation élective de la valve mitrale comporte un faible risque de mortalité, il a été démontré que les patients asymptomatiques atteints de RM dégénérative sévère peuvent être suivis en toute sécurité avant de devenir symptomatiques ou d'atteindre des valeurs seuils pour les dimensions, la taille ou l'hypertension pulmonaire du ventricule gauche ; sans différence significative avec la survie attendue. En conséquence, on peut se demander si la chirurgie prophylactique pour tous les patients atteints de RM dégénérative sévère asymptomatique tire un bénéfice pronostique.

À l'autre extrémité du spectre clinique, l'augmentation de la mortalité opératoire et l'aggravation du pronostic à long terme des patients symptomatiques sont bien prouvés. Les patients avec un statut de classe III ou IV de la New York Heart Association ont une mortalité opératoire excessive et une mortalité significativement accrue à 10 ans. Cette étude et une autre ont démontré que la fraction d'éjection préopératoire est un prédicteur indépendant de la survie à long terme. Bien que cette base de preuves ne supporte pas la chirurgie prophylactique chez les patients asymptomatiques, elle souligne l'importance d'éviter les séquelles à long terme de la RM en provoquant un état symptomatique ou une insuffisance ventriculaire gauche. Par conséquent, l'attention s'est tournée vers des marqueurs objectifs ou des investigations indépendantes de l'état symptomatique qui peuvent être évalués subjectivement dans les phases précoces ; pour aider à identifier les patients qui, selon le pronostic, bénéficieraient d'une intervention chirurgicale plus précoce.

En résumé, la régurgitation mitrale sévère est une pathologie valvulaire courante qui entraîne une charge de morbidité importante. Les directives actuelles concernant le moment de l'intervention chirurgicale sont principalement basées sur l'opinion d'experts plutôt que sur des essais ou des études randomisés. L'investigation idéale du point de basculement sera un marqueur objectif de la capacité fonctionnelle qui est en corrélation avec des substituts connus de la survie tels que la fonction ventriculaire gauche ; et détecte un déclin précoce, mais revient à la normale après une intervention chirurgicale réussie. L'amélioration de la base de preuves créera un changement épidémiologique dans les schémas de référence pour la chirurgie de la valve mitrale et réduira le fardeau de la maladie de l'insuffisance cardiaque.

Les patients subiront les examens suivants :

Cathétérisme cardiaque droit - C'est la pratique habituelle de référence dans notre établissement pour les patients d'avoir un cathétérisme cardiaque droit avant d'être référé pour une intervention chirurgicale. Ceux qui n'en ont pas eu peuvent être référés au département de cardiologie de l'hôpital Hammersmith pour ce test.

IRM cardiaque - les patients auront une IRM cardiaque pondérée en T1. L'une des forces de l'IRM cardiaque par rapport à l'échocardiogramme transthoracique est la mesure objective de la fonction cardiaque droite. Les paramètres mesurés seront la fraction et les dimensions d'éjection ventriculaire, les modèles de fibrose myocardique.

Test d'effort cardiopulmonaire (CPEX) - Le CPEX est une méthode quantitative et validée d'évaluation de la fonction cardiorespiratoire et de la capacité d'exercice avec des variables couramment mesurées, notamment la consommation maximale d'oxygène (VO2 max) et la clairance du dioxyde de carbone pendant l'exercice (Ve/VCO2). Les échanges gazeux du patient sont surveillés pendant une période de repos de 3 minutes, une période de « roulement basal » de trois minutes lorsqu'il effectue un exercice sur un vélo sans charge ; et par la suite pendant la phase d'exercice lorsque la charge de travail augmente à un rythme de 30 Watts par minute. L'exercice se poursuit jusqu'à ce que le patient doive s'arrêter ou atteigne la fréquence cardiaque maximale prévue.

Tests de la fonction pulmonaire - Les patients subiront des tests de spirométrie de routine et également une évaluation du facteur de transfert.

Échocardiogramme transthoracique - Il est normal que les patients subissent un échocardiogramme à la clinique de pré-évaluation pour évaluer la fonction biventriculaire, les dimensions et la maladie structurelle cardiaque.

Questionnaire de qualité de vie - Les patients seront invités à remplir un questionnaire validé (enquête de santé SF-36).