Het rechtsventriculaire pulmonale circulatiecontinuüm in onderzoek naar mitralisklepziekte (RIPCOM1)

De huidige indicaties voor chirurgie voor MR omvatten symptomatische status; asymptomatische status met echocardiografische kenmerken zoals verminderde linkerventrikelfunctie of toegenomen linkerventrikelafmetingen; nieuw optredende atriale fibrillatie of pulmonale hypertensie; asymptomatische status met een hoge kans op duurzaam herstel en lage comorbiditeit. De beperking in kracht van de huidige bewijsbasis wordt weerspiegeld door de bewijsklasse die de mening van deskundigen is (niveau C) voor alle bovenstaande indicaties, met als enige uitzondering symptomatische patiënten, die niveau B is.

Het scharnierpunt tussen de asymptomatische status en de symptomatische status waarop patiënten prognostisch voordeel zouden hebben en dus op prognostische gronden zouden moeten worden doorverwezen voor een operatie, blijft onduidelijk en controversieel. Hoewel electieve mitralisklepreparatie een laag mortaliteitsrisico met zich meebrengt, is aangetoond dat asymptomatische patiënten met ernstige degeneratieve MR veilig kunnen worden gevolgd voordat ze symptomatisch worden of afkapwaarden bereiken voor linkerventrikelafmetingen, -grootte of pulmonale hypertensie; zonder significant verschil met de verwachte overleving. Als gevolg hiervan is het de vraag of profylactische chirurgie voor alle patiënten met asymptomatische ernstige degeneratieve MR prognostisch voordeel oplevert.

Aan de andere kant van het klinische spectrum is de verhoogde operatieve mortaliteit en de slechtere langetermijnprognose van symptomatische patiënten goed bewezen. Patiënten met een klasse III- of IV-status van de New York Heart Association hebben een buitensporige operatieve mortaliteit en een significant verhoogde mortaliteit na 10 jaar. Zowel deze studie als een andere hebben aangetoond dat preoperatieve ejectiefractie een onafhankelijke voorspeller is van overleving op lange termijn. Hoewel deze bewijsbasis geen profylactische chirurgie bij asymptomatische patiënten ondersteunt, benadrukt het wel het belang van het vermijden van de gevolgen op lange termijn van MR bij het veroorzaken van symptomatische status of linkerventrikelfunctiestoornis. Daarom is de aandacht verlegd naar objectieve markers of onderzoeken die onafhankelijk zijn van de symptomatische status en die in de vroege fasen subjectief kunnen worden beoordeeld; om patiënten te helpen identificeren die prognostisch baat zouden hebben bij eerdere chirurgische ingrepen.

Samenvattend is ernstige mitralisinsufficiëntie een veelvoorkomende kleppathologie die een aanzienlijke ziektelast veroorzaakt. De huidige richtlijnen voor de timing van operatieve interventie zijn meestal gebaseerd op de mening van deskundigen in plaats van gerandomiseerde onderzoeken of studies. Het ideale omslagpuntonderzoek zal een objectieve marker zijn van functionele capaciteit die correleert met bekende overlevingssurrogaten, zoals de linkerventrikelfunctie; en detecteert vroege achteruitgang, maar keert terug naar normaal na een succesvolle operatie. De verbeterde wetenschappelijke basis zal een epidemiologische verschuiving teweegbrengen in patronen van verwijzing voor mitralisklepchirurgie en de ziektelast van hartfalen verminderen.

Patiënten ondergaan de volgende onderzoeken:

Rechterhartkatheterisatie- Het is de gebruikelijke gouden standaardpraktijk in onze instelling dat patiënten een rechterhartkatheterisatie ondergaan voordat ze worden doorverwezen voor een operatie. Degenen die er geen hebben gehad, kunnen voor deze test worden doorverwezen naar de afdeling Cardiologie van het Hammersmith Hospital.

Cardiale MRI-patiënten krijgen een T1 gewogen cardiale MRI. Een sterkte van cardiale MRI ten opzichte van transthoracaal echocardiogram zijn objectieve metingen van de rechter hartfunctie. Gemeten parameters zijn ventriculaire ejectiefractie en afmetingen, patronen van myocardiale fibrose.

Cardiopulmonale inspanningstesten (CPEX) - CPEX is een kwantitatieve en gevalideerde methode voor het beoordelen van de cardiorespiratoire functie en inspanningscapaciteit met algemeen gemeten variabelen, waaronder maximaal zuurstofverbruik (VO2 max) en de klaring van kooldioxide tijdens inspanning (Ve/VCO2). De gasuitwisseling van de patiënt wordt gecontroleerd tijdens een rustperiode van 3 minuten, een "rollende basale" periode van drie minuten wanneer ze oefeningen doen op een onbelaste fiets; en vervolgens tijdens de oefenfase wanneer de werkbelasting toeneemt met een snelheid van 30 watt per minuut. De training gaat door totdat de patiënt moet stoppen of de voorspelde maximale hartslag bereikt.

Longfunctietests - Patiënten zullen routinematige spirometrietests ondergaan en ook de overdrachtsfactor beoordelen.

Transthoracaal echocardiogram - Het is normaal dat patiënten een echocardiogram laten maken in de pre-assessmentkliniek om de biventriculaire functie, afmetingen en cardiale structurele ziekte te beoordelen.

Vragenlijst over levenskwaliteit - Patiënten wordt gevraagd een gevalideerde vragenlijst in te vullen (SF-36 gezondheidsenquête).