Das Kontinuum des rechtsventrikulären Lungenkreislaufs bei Mitralklappenerkrankungen (RIPCOM1)

Die aktuellen Indikationen für eine Operation bei MR umfassen den symptomatischen Status; asymptomatischer Status mit echokardiographischen Merkmalen wie eingeschränkter linksventrikulärer Funktion oder vergrößerten linksventrikulären Abmessungen; neu auftretendes Vorhofflimmern oder pulmonale Hypertonie; asymptomatischer Status mit hoher Wahrscheinlichkeit einer dauerhaften Reparatur und geringer Komorbidität. Die begrenzte Stärke der aktuellen Evidenzbasis spiegelt sich in der Evidenzklasse wider, die Expertenmeinung (Stufe C) für alle oben genannten Indikationen ist, mit der einzigen Ausnahme von symptomatischen Patienten, bei der es sich um Stufe B handelt.

Der Drehpunkt zwischen asymptomatischem Status und symptomatischem Status, bei dem Patienten einen prognostischen Nutzen erzielen würden und daher aus prognostischen Gründen zur Operation überwiesen werden sollten, ist nach wie vor unklar und umstritten. Obwohl eine elektive Mitralklappenreparatur ein geringes Mortalitätsrisiko birgt, wurde gezeigt, dass asymptomatische Patienten mit schwerer degenerativer MI sicher nachuntersucht werden können, bevor sie symptomatisch werden oder Cutoff-Werte für linksventrikuläre Abmessungen, Größe oder pulmonale Hypertonie erreichen; ohne signifikanten Unterschied zum erwarteten Überleben. Daher ist fraglich, ob prophylaktische Operationen bei allen Patienten mit asymptomatischer schwerer degenerativer MI einen prognostischen Nutzen bringen.

Am anderen Ende des klinischen Spektrums sind die erhöhte operative Sterblichkeit und die schlechtere Langzeitprognose von symptomatischen Patienten gut belegt. Patienten mit dem Status der New York Heart Association Klasse III oder IV haben eine übermäßige operative Sterblichkeit und eine signifikant erhöhte Sterblichkeit nach 10 Jahren. Sowohl diese als auch eine andere Studie haben gezeigt, dass die präoperative Ejektionsfraktion ein unabhängiger Prädiktor für das Langzeitüberleben ist. Obwohl diese Evidenzgrundlage eine prophylaktische Operation bei asymptomatischen Patienten nicht unterstützt, unterstreicht sie die Bedeutung der Vermeidung der langfristigen Folgen einer MI, die einen symptomatischen Status oder eine Beeinträchtigung des linken Ventrikels verursacht. Daher hat sich die Aufmerksamkeit objektiven Markern oder Untersuchungen zugewandt, die unabhängig vom symptomatischen Status sind und in den frühen Phasen subjektiv beurteilt werden können; um bei der Identifizierung von Patienten zu helfen, die prognostisch von einem früheren chirurgischen Eingriff profitieren würden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine schwere Mitralinsuffizienz eine häufige Klappenpathologie ist, die eine erhebliche Krankheitslast verursacht. Aktuelle Leitlinien für den Zeitpunkt des operativen Eingriffs basieren meist auf Expertenmeinungen und nicht auf randomisierten Studien oder Studien. Die ideale Kipppunktuntersuchung ist ein objektiver Marker der funktionellen Kapazität, der mit bekannten Überlebenssurrogaten wie der linksventrikulären Funktion korreliert; und erkennt einen frühen Rückgang, kehrt aber nach erfolgreicher Operation zum Normalzustand zurück. Die verbesserte Evidenzbasis wird zu einer epidemiologischen Verschiebung der Überweisungsmuster für Mitralklappenoperationen führen und die Krankheitslast der Herzinsuffizienz verringern.

Die Patienten werden folgenden Untersuchungen unterzogen:

Rechtsherzkatheterisierung – Es ist der übliche Goldstandard in unserer Einrichtung, dass Patienten eine Rechtsherzkatheterisierung erhalten, bevor sie zu einer Operation überwiesen werden. Diejenigen, die noch keinen hatten, können für diesen Test an die Abteilung für Kardiologie des Hammersmith Hospital überwiesen werden.

Herz-MRT – Bei Patienten wird ein T1-gewichtetes Herz-MRT durchgeführt. Eine Stärke der kardialen MRT gegenüber dem transthorakalen Echokardiogramm sind objektive Messungen der Rechtsherzfunktion. Die gemessenen Parameter sind ventrikuläre Ejektionsfraktion und -abmessungen, Muster der myokardialen Fibrose.

Kardiopulmonaler Belastungstest (CPEX) – CPEX ist eine quantitative und validierte Methode zur Beurteilung der kardiorespiratorischen Funktion und Belastungskapazität mit häufig gemessenen Variablen, einschließlich des maximalen Sauerstoffverbrauchs (VO2 max) und der Kohlendioxid-Clearance während des Trainings (Ve/VCO2). Der Gasaustausch des Patienten wird während einer 3-minütigen Ruheperiode überwacht, einer dreiminütigen "Rolling-Basal"-Periode, wenn sie auf einem Fahrrad ohne Last trainieren; und anschließend während der Belastungsphase, wenn die Arbeitsbelastung mit einer Rate von 30 Watt pro Minute ansteigt. Das Training wird fortgesetzt, bis der Patient aufhören muss oder die vorhergesagte maximale Herzfrequenz erreicht.

Lungenfunktionstests – Bei den Patienten werden routinemäßige Spirometrietests und auch eine Bewertung des Transferfaktors durchgeführt.

Transthorakales Echokardiogramm – Es ist üblich, dass Patienten ein Echokardiogramm in einer Voruntersuchungsklinik erhalten, um die biventrikuläre Funktion, die Abmessungen und die Herzstrukturerkrankung zu beurteilen.

Fragebogen zur Lebensqualität – Die Patienten werden gebeten, einen validierten Fragebogen (SF-36-Gesundheitsumfrage) auszufüllen.