El continuo de la circulación pulmonar del ventrículo derecho en el estudio de la enfermedad de la válvula mitral (RIPCOM1)

Las indicaciones actuales para la cirugía de MR incluyen estado sintomático; estado asintomático con características ecocardiográficas como deterioro de la función ventricular izquierda o aumento de las dimensiones del ventrículo izquierdo; fibrilación auricular o hipertensión pulmonar de nueva aparición; Estado asintomático con alta probabilidad de reparación duradera y baja comorbilidad. La limitación en la solidez de la base de evidencia actual se refleja en que la clase de evidencia es la opinión de expertos (nivel C) para todas las indicaciones anteriores con la única excepción de los pacientes sintomáticos, que es el nivel B.

El punto de apoyo entre el estado asintomático y el estado sintomático en el que los pacientes obtendrían un beneficio pronóstico y, por lo tanto, deberían ser remitidos para cirugía por motivos pronósticos aún no está claro y es controvertido. Aunque la reparación electiva de la válvula mitral conlleva un bajo riesgo de mortalidad, se ha demostrado que los pacientes asintomáticos con IM degenerativa grave pueden ser seguidos de forma segura antes de volverse sintomáticos o alcanzar valores de corte para las dimensiones del ventrículo izquierdo, el tamaño o la hipertensión pulmonar; sin diferencia significativa con la supervivencia esperada. Como resultado, es discutible si la cirugía profiláctica para todos los pacientes con MR degenerativa grave asintomática obtiene un beneficio pronóstico.

En el otro extremo del espectro clínico, está bien demostrada la mayor mortalidad operatoria y el peor pronóstico a largo plazo de los pacientes sintomáticos. Los pacientes con estado de clase III o IV de la New York Heart Association tienen una mortalidad operatoria excesiva y una mortalidad significativamente mayor a los 10 años. Tanto este estudio como otro han demostrado que la fracción de eyección preoperatoria es un predictor independiente de supervivencia a largo plazo. Aunque esta base de evidencia no respalda la cirugía profiláctica en pacientes asintomáticos, destaca la importancia de evitar las secuelas a largo plazo de la IM que causan un estado sintomático o una insuficiencia ventricular izquierda. Por lo tanto, la atención se ha dirigido a marcadores objetivos o investigaciones independientes del estado sintomático que pueden evaluarse subjetivamente en las primeras fases; para ayudar a identificar a los pacientes que se beneficiarían pronósticamente de una intervención quirúrgica más temprana.

En resumen, la insuficiencia mitral grave es una patología valvular frecuente que provoca una importante carga de enfermedad. Las pautas actuales para el momento de la intervención quirúrgica se basan principalmente en la opinión de expertos en lugar de ensayos o estudios aleatorios. La investigación ideal del punto de inflexión será un marcador objetivo de la capacidad funcional que se correlacione con sustitutos conocidos de la supervivencia, como la función del ventrículo izquierdo; y detecta el declive temprano, pero vuelve a la normalidad después de una cirugía exitosa. La base de evidencia mejorada creará un cambio epidemiológico en los patrones de derivación para cirugía de válvula mitral y reducirá la carga de enfermedad de la insuficiencia cardíaca.

Los pacientes se someterán a las siguientes investigaciones:

Cateterismo del corazón derecho: es la práctica estándar de oro habitual en nuestra institución que los pacientes se sometan a un cateterismo del corazón derecho antes de ser remitidos para cirugía. Aquellos que no hayan tenido uno pueden ser derivados al Departamento de Cardiología del Hospital Hammersmith para esta prueba.

Resonancia magnética cardíaca: los pacientes tendrán una resonancia magnética cardíaca ponderada en T1. Una ventaja de la resonancia magnética cardíaca sobre el ecocardiograma transtorácico son las mediciones objetivas de la función del corazón derecho. Los parámetros medidos serán fracción de eyección ventricular y dimensiones, patrones de fibrosis miocárdica.

Prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPEX): CPEX es un método cuantitativo y validado para evaluar la función cardiorrespiratoria y la capacidad de ejercicio con variables comúnmente medidas, incluido el consumo máximo de oxígeno (VO2 max) y la eliminación de dióxido de carbono durante el ejercicio (Ve/VCO2). El intercambio gaseoso del paciente se monitoriza durante un período de descanso de 3 minutos, un período "basal rodante" de tres minutos cuando realiza ejercicio en bicicleta sin carga; y posteriormente durante la fase de ejercicio cuando la carga de trabajo aumenta a razón de 30 Watts por minuto. El ejercicio continúa hasta que el paciente tiene que detenerse o alcanza la frecuencia cardíaca máxima prevista.

Pruebas de función pulmonar: a los pacientes se les realizarán pruebas de espirometría de rutina y también una evaluación del factor de transferencia.

Ecocardiograma transtorácico: es una práctica normal que los pacientes se realicen un ecocardiograma en la clínica de preevaluación para evaluar la función biventricular, las dimensiones y la enfermedad estructural cardíaca.

Cuestionario de calidad de vida: se pedirá a los pacientes que completen un cuestionario validado (encuesta de salud SF-36).