Il continuum della circolazione polmonare ventricolare destra nello studio sulla malattia della valvola mitrale (RIPCOM1)

Le attuali indicazioni per la chirurgia per MR includono lo stato sintomatico; stato asintomatico con caratteristiche ecocardiografiche come compromissione della funzione ventricolare sinistra o aumento delle dimensioni del ventricolo sinistro; fibrillazione atriale di nuova insorgenza o ipertensione polmonare; stato asintomatico con un'alta probabilità di riparazione duratura e bassa comorbilità. La limitazione della forza dell'attuale base di evidenze si riflette nella classe di evidenza che è l'opinione di esperti (livello C) per tutte le indicazioni di cui sopra con la sola eccezione dei pazienti sintomatici, che è di livello B.

Il punto fulcro tra lo stato asintomatico e lo stato sintomatico in cui i pazienti trarrebbero beneficio prognostico e quindi dovrebbero essere sottoposti a intervento chirurgico per motivi prognostici rimane ancora poco chiaro e controverso. Sebbene la riparazione elettiva della valvola mitrale comporti un basso rischio di mortalità, è stato dimostrato che i pazienti asintomatici con insufficienza mitralica degenerativa grave possono essere seguiti in sicurezza prima che diventino sintomatici o raggiungano i valori limite per le dimensioni del ventricolo sinistro, le dimensioni o l'ipertensione polmonare; senza differenze significative con la sopravvivenza attesa. Di conseguenza, è discutibile se la chirurgia profilattica per tutti i pazienti con MR degenerativa grave asintomatica tragga un beneficio prognostico.

All'estremo opposto dello spettro clinico, l'aumento della mortalità operatoria e la peggiore prognosi a lungo termine dei pazienti sintomatici sono ben dimostrati. I pazienti con stato di Classe III o IV della New York Heart Association hanno un'eccessiva mortalità operatoria e un aumento significativo della mortalità a 10 anni. Sia questo studio che un altro hanno dimostrato che la frazione di eiezione preoperatoria è un predittore indipendente della sopravvivenza a lungo termine. Sebbene questa base di prove non supporti la chirurgia profilattica su pazienti asintomatici, sottolinea l'importanza di evitare le sequele a lungo termine dell'IM nel causare uno stato sintomatico o una compromissione del ventricolo sinistro. Quindi l'attenzione si è rivolta a marcatori oggettivi o indagini indipendenti dallo stato sintomatico che possono essere valutati soggettivamente nelle prime fasi; per aiutare a identificare i pazienti che trarrebbero vantaggio prognostico da un precedente intervento chirurgico.

In sintesi, il rigurgito mitralico grave è una patologia valvolare comune che causa un carico significativo di malattia. Le attuali linee guida per la tempistica dell'intervento chirurgico si basano principalmente sull'opinione di esperti piuttosto che su prove o studi randomizzati. L'indagine del punto di non ritorno ideale sarà un indicatore oggettivo della capacità funzionale che si correla con noti surrogati della sopravvivenza come la funzione ventricolare sinistra; e rileva un declino precoce, ma ritorna alla normalità dopo un intervento chirurgico riuscito. La migliore base di prove creerà un cambiamento epidemiologico nei modelli di riferimento per la chirurgia della valvola mitrale e ridurrà il peso della malattia dell'insufficienza cardiaca.

I pazienti saranno sottoposti alle seguenti indagini:

Cateterizzazione del cuore destro - È prassi abituale presso il nostro istituto che i pazienti si sottopongano a cateterizzazione del cuore destro prima di essere sottoposti a intervento chirurgico. Coloro che non ne hanno avuto uno possono essere indirizzati al Dipartimento di Cardiologia dell'Hammersmith Hospital per questo test.

I pazienti con risonanza magnetica cardiaca avranno una risonanza magnetica cardiaca pesata in T1. Un punto di forza della risonanza magnetica cardiaca rispetto all'ecocardiogramma transtoracico sono le misurazioni obiettive della funzione del cuore destro. I parametri misurati saranno la frazione e le dimensioni di eiezione ventricolare, i modelli di fibrosi miocardica.

Test da sforzo cardiopolmonare (CPEX) - CPEX è un metodo quantitativo e convalidato per valutare la funzione cardiorespiratoria e la capacità di esercizio con variabili comunemente misurate tra cui il consumo massimo di ossigeno (VO2 max) e l'eliminazione dell'anidride carbonica durante l'esercizio (Ve/VCO2). Lo scambio gassoso del paziente viene monitorato durante un periodo di riposo di 3 minuti, un periodo di "basale rotante" di tre minuti quando si esegue l'esercizio su una bicicletta senza carico; e successivamente durante la fase di esercizio quando il carico di lavoro aumenta ad una velocità di 30 Watt al minuto. L'esercizio continua finché il paziente non deve fermarsi o raggiunge la frequenza cardiaca massima prevista.

Test di funzionalità polmonare: i pazienti verranno sottoposti a test spirometrici di routine e anche alla valutazione del fattore di trasferimento.

Ecocardiogramma transtoracico - È prassi normale che i pazienti eseguano un ecocardiogramma presso la clinica di pre-valutazione per valutare la funzione biventricolare, le dimensioni e la malattia strutturale cardiaca.

Questionario sulla qualità della vita- Ai pazienti verrà chiesto di compilare un questionario convalidato (sondaggio sulla salute SF-36).