Применение богатого лейкоцитами и тромбоцитами фибрина (L-PRF) в хирургии ретинированного удаления третьего моляра нижней челюсти

Исследование было разработано как проспективное клиническое испытание с разделенным ртом на пациентах, которым требовалось двустороннее парное удаление IMTM. Исследование проводилось на кафедре челюстно-лицевой хирургии Литовского университета наук о здоровье. Было получено одобрение местного комитета по биоэтике (No. БЭК-МФ-01). Все пациенты подписали информированное согласие.

Отбор пациентов На основе ранее пролеченных пилотных случаев был проведен анализ мощности для оценки размера выборки (Statistica 6.0, Dell Software, Раунд-Рок, Техас, США). Расчеты показали минимальный размер выборки n = 30, исходя из мощности 90% и α 5%.

Критерии включения были следующими:

1. пациенты мужского и женского пола в возрасте от 18 до 60 лет;
2. Здоровые пациенты (индекс физического состояния Американского общества анестезиологов (ASA PS) ≤ 2);
3. Единичные двусторонние удаления IMTM во время той же операции;
4. Полное формирование корня зуба № 38 и 48 при рентгенологическом исследовании;
5. Отсутствие острого воспаления и/или инфекции в области ИМТМ;
6. Отсутствие в анамнезе приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) за последние 4 недели до операции;
7. Двустороннее удаление ИМТМ одинаковой сложности по классификации Педерсона и Юодзбалиса и Даугелы;
8. Подписанное информированное согласие.

Были использованы следующие критерии исключения:

1. Курящие пациенты;
2. Разница в продолжительности операции IMTM более 10 минут для каждой стороны, чтобы избежать систематической ошибки;
3. Различные хирургические манипуляции, выполненные в каждом месте операции ИМТМ;
4. Наличие любого новообразования (доброкачественного или злокачественного), поддающегося клинической или рентгенологической оценке, на месте или вблизи ретинированного зуба;
5. Наличие любого рентгенопрозрачного поражения >1 см на уровне ретинированного зуба;
6. Отсутствие соседнего зуба;
7. Системные состояния или фармакологические методы лечения, изменяющие микробиоту полости рта или иммунологический ответ;
8. Злоупотребление алкоголем или наркотиками;
9. Беременные или кормящие женщины;
10. Несоблюдение пациентом режима лечения или любые другие доказательства, свидетельствующие о том, что пациент вряд ли будет следовать протоколу исследования.

Перед операцией два слепых опытных хирурга оценивали пациента с помощью ортопантомографии (ОПГ) и/или конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), оценивая сложность и сложность извлечения ИМТМ в соответствии с индексами Педерсона и Юодзбалиса и Даугела для каждой ИМТМ с обеих сторон. Общий каппа-индекс согласия между наблюдателями рассчитывался с использованием взвешенной каппа. В исследование включались только зубы с одинаковыми баллами сложности удаления по обеим классификациям.

Оценка индекса сложности Педерсона

Индекс сложности Педерсона оценивали на основании анатомических и рентгенологических особенностей удаляемого зуба. Согласно результатам ОПГ и/или КЛКТ были выставлены следующие баллы:

Пространственные отношения

• Мезио угловой 1
• Горизонтальный 2
• Вертикаль 3
• Дистоугольный 4

Глубина

• Уровень А 1
• Уровень Б 2
• Уровень С 3

Отношения Ramus / свободное место

• Класс I 1
• Класс II 2
• Класс III 3

В соответствии с общей суммой баллов сложности IMTM были классифицированы как:

Минимально сложный (от 3 до 4 баллов) Умеренно сложный (от 5 до 7 баллов) Очень сложный (от 7 до 10 баллов).

Классификация Juodzbalys & Daugela Модификация классификации Juodzbalys & Daugela связана с различной интерпретацией окончательной оценки, т.е. оценки хирургической сложности и времени операции. Показатели и их оценка остаются неизменными. Ретенированный третий моляр нижней челюсти оценивается с учетом его взаимоотношений с соседними анатомическими границами (второй моляр, ветвь нижней челюсти, альвеолярный гребень, нижнечелюстной канал, кортикальный слой нижней челюсти) и его пространственного положения.

Классификация присваивает баллы от 0 до 3 (0 = обычный; 1 = простой; 2 = средний; 3 = сложный) до шести пунктов (M, R, A, C, B, S) в соответствии с расположением зубов. .

• по отношению ко второму моляру (М): коронка зуба мудрости может быть направлена ​​на экватор второго моляра или выше (условный, оценка 0), направлена ​​ниже экватора, к коронковой трети корня второго моляра (простой , 1 балл), направленный в среднюю треть корня второго моляра (умеренная, 2 балла), направленный в верхушечную треть корня второго моляра (осложненный, 3 балла)
• по отношению к ветви нижней челюсти (R): зуб может иметь достаточно места в зубном ряду (условно, балл 0), может быть частично ретинирован в ветви (простой, балл 1), полностью ретинирован в ветви (умеренно, балл 2) или полностью вдавлен в ветвь в дистально-ангулярном или горизонтальном положении (сложное, 3 балла).
• учитывая апико-коронарное положение зуба по отношению к альвеолярному гребню (А): зуб мог быть полностью прорезавшимся (условный, оценка 0), частично ретинированным, но с самой широкой частью коронки (экватор) над костью (простой , 1 балл), частично поражена, но самая широкая часть коронки ниже кости (умеренная, 2 балла), или полностью заключена в кость (осложненная, 3 балла).
• отношение зуба к нижнечелюстному каналу выражается следующим образом (С): ≥ 3 мм от нижнечелюстного канала (условное, оценка 0), контактирует или проникает в нижнечелюстной канал, со стенкой нижнечелюстного канала, которая может быть определена рентгенологически (простая, 1 балл), контактирует или проникает в нижнечелюстной канал, стенка нижнечелюстного канала рентгенологически не определяется (умеренная, 2 балла), корни окружают нижнечелюстной канал (осложненный, 3 балла).
• щечно-язычное положение зуба по отношению к нижнечелюстной язычной и щечной стенкам (Б): ближе к щечной стенке (условное, 0 баллов), посередине между язычной и щечной стенками (простое, 1 балл), ближе к язычной стенке ( умеренная, 2 балла), ближе к язычной стенке, когда зуб частично ретинирован или полностью заключен в кость (осложненный, 3 балла).
• пространственное положение зубов (S) определяется следующим образом: вертикальное (обычное, 0 баллов), мезио-угловое при ≤ 60° (простое, 1 балл), дисто-угловое при ≥ 120° (умеренное, 2 балла), горизонтальное или инвертированный (сложный, 3 балла).

Подготовка L-PRF Перед операцией были взяты две 9 мл пробирки со стеклянным покрытием (Intra-Spin, Intra-Lock International, Бока-Ратон, США) венозной крови пациента. Пробирки переносили в центрифугу (Andreas Hettich GmbH & Co.KG, Туттлинген, Германия) и обрабатывали в течение 12 минут при 2800 об/мин для получения L-PRF, как описано ранее.

Хирургическая процедура Хирургические процедуры проводились в соответствии со стандартным хирургическим подходом одним опытным хирургом (PD). Хирургические манипуляции, необходимые для удаления каждого зуба, были следующими: простая мобилизация зуба, коронэктомия, сепарация корня, разрез, остеотомия. После удаления IMTM и выскабливания лунки на стороне, случайно выбранной методом непрозрачных запечатанных конвертов в качестве стороны исследования, лунки для удаления были заполнены двумя сгустками L-PRF, тогда как на другой стороне (контрольной) им дали возможность образуют естественный сгусток крови и проходят естественное заживление. Обе стороны были ушиты рассасывающимся полиглактином (Atramat, Internacional Farmacéutica S.A. de C.V., Мехико, Мексика) узловыми швами 5-0. Пациенты не были осведомлены об исследовании или выборе контрольной стороны.

Продолжительность оперативного вмешательства рассчитывали от начала хирургических манипуляций до полного удаления нижнечелюстного зуба мудрости и ушивания раны с каждой стороны отдельно. Если разница во времени превышала 10 минут или если между каждым билатеральным удалением использовались разные хирургические манипуляции, пациент исключался из исследования.

Каждому пациенту была назначена системная антибиотикопрофилактика (клиндамицин 600 мг per os) за 1 час до и через 6 часов после операции. В послеоперационном периоде Лорноксикам перорально был назначен в дозе 8 мг для купирования боли при необходимости. Пациентов проинструктировали полоскать рот 0,12% раствором хлоргексидина три раза в день в течение 2 недель и снабдили устными и письменными послеоперационными инструкциями. Швы сняли через неделю после операции.

Оценка послеоперационного исхода Качество заживления мягких тканей, частота АО, боль и отек лица были выбраны в качестве показателей послеоперационного исхода.

Оценка заживления мягких тканей после удаления ран Заживление мягких тканей после удаления ран оценивалось с использованием модифицированного индекса заживления ран после удаления (HI), который учитывал четыре параметра: кровотечение, нагноение, цвет ткани и консистенцию заживающей ткани. Каждый параметр включал 3 уровня оценки; следовательно, кумулятивная шкала оценок варьировалась от 4, что соответствует отличному заживлению, до 12, что указывает на серьезное нарушение заживления. Клинически ГИ оценивали одним и тем же слепым экспертом на 1-й, 3-й, 7-й и 14-й день после операции.

Оценка альвеолярного остита Альвеолярный остит характеризовался как послеоперационная непрерывная пульсирующая боль вокруг альвеолы, которая не купировалась адекватно анальгетиками и усиливалась в течение 1-3 дней после удаления зуба. За болью следовала частичная или полная потеря начального кровяного сгустка внутри лунки с дурным запахом изо рта или без него.

Оценка боли Боль оценивалась пациентом с помощью письменного опросника с визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) каждый день в течение первой послеоперационной недели. ВАШ состояла из 10 единиц в сочетании с графической оценочной шкалой, где крайний левый балл 0 соответствовал отсутствию боли, а крайний правый балл 10 указывал на сильную, невыносимую, мучительную боль. Пациенты были слепы к информации о L-PRF и контрольных сторонах, и их просили оценивать боль по ВАШ для каждой оперированной стороны каждый день отдельно в течение первой недели после операции.

Клиническая оценка отека лица

Клинические оценки отека лица проводились одним слепым экспертом в начале исследования (до операции) и на 1-м, 3-м и 7-м днях после операции примерно в одно и то же время суток. Больных усаживали в расслабленное положение так, чтобы нижний край нижней челюсти был параллелен полу. Отек лица на стороне операции оценивали с помощью двух лицевых измерений нерастягивающейся лентой:

• В вертикальном измерении производилось измерение от латерального уголка глаза до pogonion нижней челюсти;
• В горизонтальном измерении измеряли расстояние от нижнего края козелка до устья спайки с обеих оперированных сторон.

Величину отека лица принимали за среднее значение этих двух измерений. Предоперационное измерение считалось исходным значением.