Aplicação de Fibrina Rica em Leucócitos e Plaquetas (L-PRF) em Cirurgia de Remoção de Terceiro Molar Inferior Impactado

O estudo foi concebido como um ensaio clínico prospectivo de boca dividida em pacientes que precisavam de extrações IMTM pareadas bilaterais. O estudo foi realizado no Departamento de Cirurgia Maxilofacial da Universidade Lituana de Ciências da Saúde. A aprovação do comitê de bioética local foi concedida (No. BEC-MF-01). Todos os pacientes assinaram um consentimento informado.

Seleção de pacientes Com base em casos-piloto previamente tratados, uma análise de poder foi realizada para estimativa do tamanho da amostra (Statistica 6.0, Dell Software, Round Rock, TX, EUA). Os cálculos revelaram um tamanho amostral mínimo de n = 30, com base em um poder de 90% e um α de 5%.

Os critérios de inclusão foram os seguintes:

1. Pacientes do sexo masculino e feminino com idade entre 18 e 60 anos;
2. Pacientes saudáveis ​​(American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS) index ≤ 2);
3. Extrações unilaterais bilaterais de IMTMs durante a mesma cirurgia;
4. Formação radicular completa dos dentes nº 38 e 48 ao exame radiológico;
5. Ausência de inflamação aguda e/ou infecção na área dos IMTMs;
6. Sem história de uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINE) nas últimas 4 semanas antes da cirurgia;
7. Extrações IMTM bilaterais de mesma dificuldade, de acordo com as classificações de Pederson e Juodzbalys & Daugela;
8. Consentimento informado assinado.

Os seguintes critérios de exclusão foram usados:

1. Pacientes fumantes;
2. Diferença de duração da cirurgia de IMTM maior que 10 minutos para cada lado, buscando evitar viés;
3. Diferentes manipulações cirúrgicas tomadas em cada local de cirurgia IMTM;
4. Presença de qualquer lesão neoplásica (benigna ou maligna), avaliável clínica ou radiologicamente, no local ou próximo ao dente incluso;
5. Presença de qualquer lesão radiolúcida >1 cm ao nível do dente impactado;
6. Ausência do dente adjacente;
7. Condições sistêmicas ou tratamentos farmacológicos que alteram a microbiota oral ou a resposta imunológica;
8. Abuso de álcool ou drogas;
9. Mulheres grávidas ou lactantes;
10. Falta de adesão do paciente ou qualquer outra evidência sugerindo que o paciente provavelmente não seguiria o protocolo do estudo.

No pré-operatório, dois cirurgiões especialistas cegos avaliaram o ortopantomógrafo (OPG) e/ou a tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) do paciente, avaliando a dificuldade e a complexidade da extração do IMTM de acordo com os índices de Pederson e Juodzbalys & Daugela para cada IMTM bilateralmente. O índice kappa geral para concordância interobservadores foi calculado por meio do kappa ponderado. Apenas os dentes com os mesmos escores de dificuldade de extração de acordo com ambas as classificações foram incluídos no estudo.

Avaliação do índice de dificuldade de Pederson

O índice de dificuldade de Pederson foi avaliado com base nas características anatômicas e radiográficas do dente a ser extraído. As seguintes pontuações foram dadas de acordo com os achados de OPG e/ou CBCT:

Relacionamento espacial

• Mesio angular 1
• Horizontal 2
• Vertical 3
• Distoangular 4

Profundidade

• Nível A 1
• Nível B 2
• Nível C 3

Relação Ramus/espaço disponível

• Classe I 1
• Classe II 2
• Classe III 3

De acordo com a pontuação total do escore de dificuldade, os IMTMs foram classificados como:

Minimamente difícil (pontuação de 3 a 4) Moderadamente difícil (pontuação de 5 a 7) Muito difícil (pontuação de 7 a 10).

Classificação de Juodzbalys & Daugela A modificação da classificação de Juodzbalys & Daugela está relacionada com a interpretação diferente da pontuação final, ou seja, classificação da dificuldade cirúrgica e do tempo cirúrgico. Os índices e sua avaliação permanecem inalterados. O terceiro molar inferior impactado é avaliado considerando suas relações com os limites anatômicos adjacentes (segundo molar, ramo mandibular, crista alveolar, canal mandibular, corticais da mandíbula) e sua posição espacial.

A classificação atribui uma pontuação que varia de 0 a 3 (0=convencional; 1=simples; 2=moderada; 3=complicada) a seis itens (M, R, A, C, B, S), de acordo com o posicionamento dentário .

• em relação ao segundo molar (M): a coroa do dente do siso pode ser direcionada para ou acima do equador do segundo molar (convencional, pontuação 0), direcionada abaixo do equador, para o terço coronal da raiz do segundo molar (simples , pontuação 1), direcionado para o terço médio da raiz do segundo molar (moderado, pontuação 2), direcionado para o terço apical da raiz do segundo molar (complicado, pontuação 3)
• em relação ao ramo mandibular (R): o dente pode ter espaço suficiente na arcada dentária (convencional, nota 0), pode estar parcialmente impactado no ramo (simples, nota 1), completamente impactado no ramo (moderado, nota 2), ou completamente impactado no ramo em posição disto-angular ou horizontal (complicado, pontuação 3).
• considerando a posição apico-coronal do dente em relação à crista alveolar (A): o dente pode estar completamente erupcionado (convencional, escore 0), parcialmente impactado, mas com a parte mais larga da coroa (equador) acima do osso (simples , pontuação 1), parcialmente impactado, mas a parte mais larga da coroa abaixo do osso (moderado, pontuação 2) ou completamente encaixado no osso (complicado, pontuação 3).
• relação dentária com o canal mandibular é expressa da seguinte forma (C): ≥ 3 mm do canal mandibular (convencional, escore 0), em contato ou penetrando no canal mandibular, com a parede do canal mandibular que pode ser identificada radiograficamente (simples, escore 1), entrando em contato ou penetrando no canal mandibular, com a parede do canal mandibular não identificável radiograficamente (moderado, escore 2), raízes circundando o canal mandibular (complicado, escore 3).
• posição vestíbulo-lingual do dente em relação às paredes lingual e vestibular da mandíbula (B): mais próximo da parede vestibular (convencional, escore 0), no meio entre as paredes lingual e vestibular (simples, escore 1), mais próximo da parede lingual ( moderado, escore 2), mais próximo da parede lingual, quando o dente está parcialmente impactado ou completamente encaixado no osso (complicado, escore 3).
• o posicionamento espacial dos dentes (S) é definido da seguinte forma: vertical (convencional, pontuação 0), mesio-angular em ≤ 60◦ (simples, pontuação 1), disto-angular em ≥ 120◦ (moderado, pontuação 2), horizontal ou invertido (complicado, pontuação 3).

Preparação de L-PRF Antes da cirurgia, foram coletados dois tubos revestidos de vidro de 9 ml (Intra-Spin, Intra-Lock International, Boca Raton, EUA) de sangue venoso do paciente. Os tubos foram transferidos para uma centrífuga (Andreas Hettich GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Alemanha) e processados ​​por 12 minutos a 2800 rpm para preparar L-PRF, conforme descrito anteriormente.

Procedimento cirúrgico Os procedimentos cirúrgicos foram realizados seguindo uma abordagem cirúrgica padronizada por um cirurgião especialista (PD). As manipulações cirúrgicas necessárias para cada extração dentária foram as seguintes: mobilização simples do dente, coronectomia, separação da raiz, incisão, osteotomia. Após a remoção do IMTM e curetagem do alvéolo, no lado escolhido aleatoriamente pela técnica de envelope selado opaco para ser o lado do estudo, os alvéolos de extração foram preenchidos com dois coágulos de L-PRF, enquanto no outro lado (controle) foi permitido formam um coágulo sanguíneo natural e passam por uma cura natural. Ambos os lados foram suturados com poliglactina absorvível (Atramat, Internacional Farmacéutica S.A. de C.V., Cidade do México, México) com pontos 5-0 interrompidos. Os pacientes eram cegos para a seleção do lado do estudo ou controle.

A duração do procedimento cirúrgico foi contada desde o início das manipulações cirúrgicas até a remoção completa do dente do siso mandibular e fechamento da ferida para cada lado separadamente. Se houvesse uma diferença de tempo maior que 10 minutos ou se uma manipulação cirúrgica diferente fosse usada entre cada extração bilateral, o paciente era excluído do estudo.

Cada paciente recebeu profilaxia antibiótica sistêmica (Clindamicina 600 mg por via oral) 1 hora antes e 6 horas após a cirurgia. Lornoxicam oral 8 mg no pós-operatório foi prescrito para uso no controle da dor quando necessário. Os pacientes foram instruídos a enxaguar com solução de clorexidina 0,12% três vezes ao dia durante 2 semanas e receberam instruções pós-operatórias verbais e escritas. As suturas foram removidas uma semana após a cirurgia.

Avaliação dos resultados pós-operatórios A qualidade da cicatrização dos tecidos moles, incidência de OA, dor e edema facial foram selecionados como medidas de resultados pós-operatórios.

Avaliação da cicatrização dos tecidos moles pós-extração A cicatrização dos tecidos moles pós-extração foi avaliada usando um índice de cicatrização (HI) pós-extração modificado, que considerou quatro parâmetros: sangramento, supuração, cor do tecido e consistência do tecido em cicatrização. Cada parâmetro envolveu 3 níveis de pontuação; conseqüentemente, a escala de pontuação cumulativa variou de 4, correspondendo a uma cicatrização excelente, a 12, indicando uma cicatrização severamente prejudicada. O HI foi avaliado clinicamente pelo mesmo examinador cego no 1º, 3º, 7º e 14º dias após a cirurgia.

Avaliação da osteíte alveolar A osteíte alveolar foi caracterizada como uma dor latejante contínua pós-operatória ao redor do alvéolo que não foi adequadamente aliviada por analgésicos e que aumentou de intensidade durante um período de 1-3 dias após a extração dentária. A dor era seguida de perda parcial ou total do coágulo inicial no interior do alvéolo com ou sem halitose.

Avaliação da dor A dor foi avaliada por meio de um questionário escrito com escala visual analógica (EVA) todos os dias pelo paciente durante a primeira semana de pós-operatório. A VAS consistia em 10 unidades em combinação com uma escala de classificação gráfica, onde a pontuação 0 mais à esquerda representava ausência de dor e a pontuação 10 mais à direita indicava a pior dor possível, insuportável e excruciante. Os pacientes desconheciam o L-PRF e os lados de controle e foram solicitados a avaliar um escore de dor VAS para cada lado operado todos os dias separadamente durante a primeira semana após a cirurgia.

Avaliação clínica do edema facial

As avaliações clínicas do inchaço facial foram realizadas por um único examinador cego no início do estudo (antes da cirurgia) e nas visitas do 1º, 3º e 7º dias de pós-operatório aproximadamente na mesma hora do dia. Os pacientes foram sentados em uma posição relaxada com a borda inferior da mandíbula paralela ao chão. O inchaço facial no lado da operação foi avaliado por meio de duas medidas faciais com fita inexpansível:

• Na dimensão vertical, foi feita a medida do canto lateral do olho até o pogônio da mandíbula;
• Na dimensão horizontal, mediu-se a distância da borda inferior do trago até a comissura bucal em ambos os lados operados.

O valor do inchaço facial foi considerado como o valor médio dessas duas medidas. A medida pré-operatória foi considerada como valor basal.