Anvendelse af leukocyt- og blodpladerigt fibrin (L-PRF) i impacted mandibular tredje molar fjernelseskirurgi

Undersøgelsen var designet som et prospektivt klinisk forsøg med spaltet mund på patienter, der havde behov for bilaterale parrede IMTM-ekstraktioner. Undersøgelsen blev udført på Kæbe- og ansigtskirurgiafdelingen ved det litauiske universitet for sundhedsvidenskab. Godkendelse af den lokale bioetiske komité blev givet (nr. BEC-MF-01). Alle patienter underskrev et informeret samtykke.

Patientvalg Baseret på tidligere behandlede pilottilfælde blev der udført en effektanalyse til estimering af prøvestørrelse (Statistica 6.0, Dell Software, Round Rock, TX, USA). Beregningerne afslørede en minimumsprøvestørrelse på n = 30, baseret på en potens på 90 % og en α på 5 %.

Inklusionskriterierne var som følger:

1. Mandlige og kvindelige patienter med en alder på 18 til 60 år;
2. Raske patienter (American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS) indeks ≤ 2);
3. Eneste bilaterale ekstraktioner af IMTM'er under samme operation;
4. Fuldstændig roddannelse af tand nr. 38 og 48 ved radiologisk undersøgelse;
5. Fravær af akut betændelse og/eller infektion i IMTM-området;
6. Ingen historie med brug af nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) inden for de sidste 4 uger før operationen;
7. Bilaterale IMTM-ekstraktioner med samme sværhedsgrad ifølge både Pederson og Juodzbalys & Daugela klassifikationer;
8. Underskrevet informeret samtykke.

Følgende eksklusionskriterier blev brugt:

1. Rygende patienter;
2. IMTM operations varighedsforskel større end 10 minutter for hver side, søger at undgå bias;
3. Forskellige kirurgiske manipulationer taget på hvert IMTM operationssted;
4. Tilstedeværelse af enhver neoplastisk læsion (godartet eller ondartet), klinisk eller radiologisk evaluerbar, på stedet eller tæt på den påvirkede tand;
5. Tilstedeværelse af enhver radiolucent læsion >1 cm ved angrebet tandniveau;
6. Fravær af den tilstødende tand;
7. Systemiske tilstande eller farmakologiske behandlinger, der ændrer oral mikrobiota eller immunologisk respons;
8. Alkohol- eller stofmisbrug;
9. Gravide eller ammende kvinder;
10. Manglende compliance fra patientens side eller andre beviser, der tyder på, at patienten sandsynligvis ikke ville følge undersøgelsesprotokollen.

Præoperativt vurderede to blinde ekspertkirurger patientens ortopantomografi (OPG) og/eller keglestrålecomputertomografi (CBCT) og evaluerede IMTM-ekstraktionsvanskeligheder og kompleksitet i henhold til Pederson og Juodzbalys & Daugela-indekser for hver IMTM bilateralt. Det overordnede kappa-indeks for inter-observatøroverenskomst blev beregnet ved at bruge vægtet kappa. Kun tænder med de samme ekstraktionssværhedsscore i henhold til begge klassifikationer blev tilmeldt undersøgelsen.

Pedersen sværhedsindeks vurdering

Pederson sværhedsgradsindeks blev evalueret baseret på anatomiske og radiografiske træk ved den tand, der skal ekstraheres. Følgende score blev givet i henhold til OPG- og/eller CBCT-resultater:

Rumlig forhold

• Mesio vinkel 1
• Vandret 2
• Lodret 3
• Distoangular 4

Dybde

• Niveau A 1
• Niveau B 2
• Niveau C 3

Ramus forhold / ledig plads

• Klasse I 1
• Klasse II 2
• Klasse III 3

I henhold til sværhedsgradens samlede score blev IMTM'erne klassificeret som:

Minimal vanskelig (score 3 til 4) Moderat vanskelig (score 5 til 7) Meget vanskelig (score 7 til 10).

Juodzbalys & Daugela-klassifikation Ændring af Juodzbalys & Daugela-klassifikationen er relateret til den forskellige fortolkning af den endelige score, dvs. vurdering af kirurgisk sværhedsgrad og kirurgisk tid. Indekser og deres evaluering forbliver uændrede. Den ramte mandibular tredje molar evalueres ved at overveje dens relationer med tilstødende anatomiske grænser (anden molar, mandibular ramus, alveolær kam, mandibular kanal, corticals af mandiblen) og dens rumlige position.

Klassifikationen tilskriver en score fra 0 til 3 (0 = konventionel; 1 = enkel; 2 = moderat; 3 = kompliceret) til seks elementer (M, R, A, C, B, S), i henhold til tandplaceringen .

• i forhold til den anden molar (M): visdomstandskronen kunne være rettet mod eller over ækvator på den anden molar (konventionel, score 0), rettet under ækvator, til den koronale tredjedel af den anden molarrod (simpelt , score 1), rettet mod den midterste tredjedel af den anden molarrod (moderat, score 2), rettet mod den apikale tredjedel af den anden molarrod (kompliceret, score 3)
• i forhold til mandibular ramus (R): tanden kunne have tilstrækkelig plads i tandbuen (konventionel, score 0), kunne være delvist påvirket i ramus (simpel, score 1), fuldstændig påvirket i ramus (moderat, score 2), eller helt ramt i ramus i disto-vinkel eller vandret position (kompliceret, score 3).
• i betragtning af tandens apiko-koronale position i forhold til den alveolære kam (A): tanden kunne være helt frembrudt (konventionel, score 0), delvist påvirket, men med den bredeste del af kronen (ækvator) over knoglen (simpelt , score 1), delvist påvirket, men den bredeste del af kronen under knoglen (moderat, score 2), eller fuldstændig indkapslet i knoglen (kompliceret, score 3).
• tandrelation med underkæbekanalen udtrykkes som følger (C): ≥ 3 mm fra underkæbekanalen (konventionel, score 0), i kontakt med eller penetrering af underkæbekanalen, med væggen af ​​underkæbekanalen, som kan identificeres radiografisk (simpelt, score 1), i kontakt med eller penetrerende underkæbekanalen, med væggen af ​​underkæbekanalen ikke radiografisk identificerbar (moderat, score 2), rødder omkring underkæbekanalen (kompliceret, score 3).
• Tandens bucco-linguale position i forhold til mandibular linguale og bukkale vægge (B): tættere på bukkale væg (konventionel, score 0), i midten mellem linguale og bukkale vægge (simpel, score 1), tættere på lingualvæg ( moderat, score 2), tættere på lingual væg, når tanden er delvist påvirket eller fuldstændig indkapslet i knoglen (kompliceret, score 3).
• den rumlige tandpositionering (S) er defineret som følger: lodret (konventionel, score 0), mesiovinklet ved ≤ 60◦ (simpel, score 1), distovinklet ved ≥ 120◦ (moderat, score 2), vandret eller omvendt (kompliceret, score 3).

L-PRF-forberedelse Før operationen blev der opsamlet to 9 ml glasbelagte rør (Intra-Spin, Intra-Lock International, Boca Raton, USA) med venøst ​​blod fra patienten. Rørene blev overført til en centrifuge (Andreas Hettich GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Tyskland) og bearbejdet i 12 minutter ved 2800 rpm for at fremstille L-PRF som beskrevet tidligere.

Kirurgisk procedure Kirurgiske procedurer blev udført efter en standardiseret kirurgisk tilgang af en ekspert kirurg (PD). Kirurgiske manipulationer, der var nødvendige for hver tandudtrækning, var som følger: simpel mobilisering af tanden, koronektomi, rodadskillelse, snit, osteotomi. Efter fjernelse af IMTM og socket curettage, på den side, der tilfældigt blev valgt af den uigennemsigtige forseglede kuvertteknik til at være undersøgelsessiden, blev ekstraktionsfatningerne fyldt med to L-PRF-koagler, mens de på den anden side (kontrol) fik lov til at danner en naturlig blodprop og gennemgår naturlig heling. Begge sider blev syet med absorberbart polyglactin (Atramat, Internacional Farmacéutica S.A. de C.V., Mexico City, Mexico) afbrudt 5-0 suturer. Patienterne blev blindet over for undersøgelsen eller kontrolsideselektionen.

Varigheden af ​​den kirurgiske procedure blev talt fra begyndelsen af ​​kirurgiske manipulationer til fuldstændig fjernelse af mandibular visdomstand og sårlukning for hver side separat. Hvis der var en tidsforskel på mere end 10 minutter, eller hvis en anden kirurgisk manipulation blev brugt mellem hver bilateral ekstraktion, blev patienten udelukket fra undersøgelsen.

Hver patient fik systemisk antibiotikaprofylakse (Clindamycin 600 mg pr. os) 1 time før og 6 timer efter operationen. Postoperativt oralt Lornoxicam 8 mg blev ordineret til brug til smertekontrol efter behov. Patienterne blev instrueret i at skylle med klorhexidin 0,12% opløsning tre gange dagligt i 2 uger og forsynet med både mundtlige og skriftlige postoperative instruktioner. Suturene blev fjernet en uge efter operationen.

Postoperativ resultatevaluering Kvaliteten af ​​bløddelsheling, forekomst af AO, smerte og ansigtshævelse blev valgt som postoperative udfaldsmål.

Evaluering af postekstraktion af sårheling af blødt væv Postekstraktion af blødt sårheling blev evalueret under anvendelse af et modificeret postekstraktions-sårhelingsindeks (HI), som betragtede fire parametre: blødning, suppuration, vævsfarve og konsistens af det helende væv. Hver parameter involverede 3 scoringsniveauer; følgelig varierede den kumulative scoringsskala fra 4, svarende til fremragende heling, til 12, hvilket indikerer alvorligt svækket heling. HI blev evalueret klinisk af den samme blindede undersøger på 1., 3., 7. og 14. dag efter operationen.

Evaluering af alveolar osteitis Alveolar osteitis blev karakteriseret som postoperativ kontinuerlig bankende smerte omkring alveolen, som ikke blev tilstrækkeligt lindret af analgetika, og som steg i sværhedsgrad i løbet af en periode på 1-3 dage efter tandudtrækning. Smerten blev efterfulgt af delvist eller fuldstændigt tab af den indledende blodprop i det indre af soklen med eller uden halitosis.

Smerteevaluering Smerter blev vurderet ved hjælp af et skriftligt spørgeskema med en visuel analog skala (VAS) hver dag af patienten i den første postoperative uge. VAS bestod af 10 enheder i kombination med en grafisk vurderingsskala, hvor scoren længst til venstre 0 repræsenterede fravær af smerte og den længst højre score 10 indikerede den værst mulige, uudholdelige, smertefulde smerte. Patienterne var blinde for viden om L-PRF og kontrolsider og blev bedt om at evaluere en VAS smertescore for hver opererede side hver dag separat i den første uge efter operationen.

Klinisk vurdering af hævelse i ansigtet

Kliniske vurderinger af ansigtshævelse blev udført af en enkelt blindet undersøger ved baseline (før operation) og ved 1., 3. og 7. dags besøg postoperativt på omtrent samme tidspunkt af dagen. Patienterne blev siddende i en afslappet stilling med den nederste kant af underkæben parallelt med gulvet. Hævelse af ansigtet i operationssiden blev evalueret ved hjælp af to ansigtsmålinger med ikke-udvidelig tape:

• I den lodrette dimension blev der taget mål fra øjets sidekant til underkæbens pogonion;
• I den vandrette dimension blev afstanden fra den nedre kant af tragus til mundhulen på begge opererede sider målt.

Ansigtshævelsesværdi blev taget som gennemsnitsværdien af ​​disse to målinger. Den præoperative måling blev betragtet som basislinjeværdien.