Applicazione di fibrina ricca di leucociti e piastrine (L-PRF) nella chirurgia di rimozione del terzo molare mandibolare impattata

Lo studio è stato concepito come uno studio clinico prospettico split-mouth su pazienti che necessitavano di estrazioni IMTM accoppiate bilaterali. Lo studio è stato condotto presso il dipartimento di chirurgia maxillo-facciale dell'Università lituana di scienze della salute. È stata concessa l'approvazione del comitato locale di bioetica (n. BEC-MF-01). Tutti i pazienti hanno firmato un consenso informato.

Selezione dei pazienti Sulla base di casi pilota trattati in precedenza, è stata condotta un'analisi della potenza per la stima della dimensione del campione (Statistica 6.0, Dell Software, Round Rock, TX, USA). I calcoli hanno rivelato una dimensione minima del campione di n = 30, basata su una potenza del 90% e un α del 5%.

I criteri di inclusione sono stati i seguenti:

1. Pazienti di sesso maschile e femminile di età compresa tra 18 e 60 anni;
2. Pazienti sani (indice dell'American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS) ≤ 2);
3. Estrazioni bilaterali uniche di IMTM durante lo stesso intervento chirurgico;
4. Formazione completa della radice dei denti n. 38 e 48 all'esame radiologico;
5. Assenza di infiammazione acuta e/o infezione nell'area degli IMTM;
6. Nessuna storia di uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nelle ultime 4 settimane prima dell'intervento;
7. Estrazioni IMTM bilaterali di pari difficoltà, secondo le classificazioni Pederson e Juodzbalys & Daugela;
8. Consenso informato firmato.

Sono stati utilizzati i seguenti criteri di esclusione:

1. Pazienti fumatori;
2. Differenza di durata della chirurgia IMTM superiore a 10 minuti per ciascun lato, cercando di evitare pregiudizi;
3. Diverse manipolazioni chirurgiche effettuate in ciascun sito chirurgico IMTM;
4. Presenza di qualsiasi lesione neoplastica (benigna o maligna), valutabile clinicamente o radiologicamente, in sede o in prossimità del dente incluso;
5. Presenza di qualsiasi lesione radiotrasparente > 1 cm a livello del dente incluso;
6. Assenza del dente adiacente;
7. Condizioni sistemiche o trattamenti farmacologici che alterano il microbiota orale o la risposta immunologica;
8. Abuso di alcol o droghe;
9. Donne incinte o che allattano;
10. Mancanza di compliance da parte del paziente o qualsiasi altra prova che suggerisca che il paziente non avrebbe probabilmente seguito il protocollo dello studio.

Prima dell'intervento, due chirurghi esperti ciechi hanno valutato l'ortopantomografo (OPG) e/o la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) del paziente, valutando la difficoltà e la complessità dell'estrazione dell'IMTM secondo gli indici Pederson e Juodzbalys & Daugela per ogni IMTM bilateralmente. L'indice kappa complessivo per l'accordo tra osservatori è stato calcolato utilizzando il kappa ponderato. Sono stati arruolati nello studio solo i denti con gli stessi punteggi di difficoltà di estrazione secondo entrambe le classificazioni.

Valutazione dell'indice di difficoltà Pederson

L'indice di difficoltà Pederson è stato valutato sulla base delle caratteristiche anatomiche e radiografiche del dente da estrarre. I seguenti punteggi sono stati assegnati in base ai risultati OPG e/o CBCT:

Rapporto spaziale

• Mesio angolare 1
• Orizzontale 2
• verticale 3
• Distoangolare 4

Profondità

• Livello A 1
• Livello B2
• Livello C3

Rapporto ramo/spazio disponibile

• Classe I 1
• Classe II 2
• Classe III 3

In base al punteggio totale del punteggio di difficoltà, gli IMTM sono stati classificati come:

Poco difficile (punteggio da 3 a 4) Moderatamente difficile (punteggio da 5 a 7) Molto difficile (punteggio da 7 a 10).

Classificazione Juodzbalys & Daugela La modifica della classificazione Juodzbalys & Daugela è correlata alla diversa interpretazione del punteggio finale, cioè valutazione della difficoltà chirurgica e del tempo chirurgico. Gli indici e la loro valutazione rimangono inalterati. Il terzo molare mandibolare incluso viene valutato considerando le sue relazioni con i confini anatomici adiacenti (secondo molare, ramo mandibolare, cresta alveolare, canale mandibolare, corticali della mandibola) e la sua posizione spaziale.

La classificazione attribuisce un punteggio da 0 a 3 (0=convenzionale; 1=semplice; 2=moderato; 3=complicato) a sei item (M, R, A, C, B, S), a seconda della posizione dei denti .

• in relazione al secondo molare (M): la corona del dente del giudizio potrebbe essere diretta o sopra l'equatore del secondo molare (convenzionale, punteggio 0), diretta sotto l'equatore, al terzo coronale della radice del secondo molare (semplice , punteggio 1), diretto al terzo medio della seconda radice molare (moderato, punteggio 2), diretto al terzo apicale della seconda radice molare (complicato, punteggio 3)
• in relazione al ramo mandibolare (R): il dente potrebbe avere spazio sufficiente nell'arcata dentale (convenzionale, punteggio 0), potrebbe essere parzialmente incluso nel ramo (semplice, punteggio 1), completamente incluso nel ramo (moderato, punteggio 2), oppure completamente impattata nel ramo in posizione disto-angolare o orizzontale (complicata, punteggio 3).
• considerando la posizione apico-coronale del dente in relazione alla cresta alveolare (A): il dente potrebbe essere completamente erotto (convenzionale, punteggio 0), parzialmente incluso ma con la parte più larga della corona (equatore) sopra l'osso (semplice , punteggio 1), parzialmente inclusa ma la parte più larga della corona sotto l'osso (moderata, punteggio 2), o completamente racchiusa nell'osso (complicata, punteggio 3).
• la relazione dei denti con il canale mandibolare è espressa come segue (C): ≥ 3 mm dal canale mandibolare (convenzionale, punteggio 0), a contatto o penetrazione nel canale mandibolare, con la parete del canale mandibolare che può essere identificata radiograficamente (semplice, punteggio 1), contatto o penetrazione nel canale mandibolare, con la parete del canale mandibolare non identificabile radiograficamente (moderato, punteggio 2), radici che circondano il canale mandibolare (complicato, punteggio 3).
• posizione bucco-linguale del dente in relazione alle pareti mandibolari linguali e buccali (B): più vicino alla parete buccale (convenzionale, punteggio 0), al centro tra le pareti linguale e buccale (semplice, punteggio 1), più vicino alla parete linguale ( moderato, punteggio 2), più vicino alla parete linguale, quando il dente è parzialmente incluso o completamente incassato nell'osso (complicato, punteggio 3).
• il posizionamento spaziale del dente (S) è definito come segue: verticale (convenzionale, punteggio 0), mesio-angolare a ≤ 60◦ (semplice, punteggio 1), disto-angolare a ≥ 120◦ (moderato, punteggio 2), orizzontale o invertito (complicato, punteggio 3).

Preparazione L-PRF Prima dell'intervento chirurgico, sono state raccolte due provette rivestite in vetro da 9 ml (Intra-Spin, Intra-Lock International, Boca Raton, USA) di sangue venoso del paziente. Le provette sono state trasferite in una centrifuga (Andreas Hettich GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Germania) e trattate per 12 minuti a 2800 rpm per preparare L-PRF, come descritto in precedenza.

Procedura chirurgica Le procedure chirurgiche sono state eseguite seguendo un approccio chirurgico standardizzato da un chirurgo esperto (PD). Le manipolazioni chirurgiche necessarie per ogni estrazione del dente erano le seguenti: semplice mobilizzazione del dente, coronectomia, separazione della radice, incisione, osteotomia. Dopo la rimozione dell'IMTM e il curettage dell'alveolo, sul lato scelto casualmente con la tecnica della busta sigillata opaca come lato dello studio, gli alveoli estrattivi sono stati riempiti con due coaguli di L-PRF, mentre sull'altro lato (controllo) è stato loro permesso di formare un coagulo di sangue naturale e subire una guarigione naturale. Entrambi i lati sono stati suturati con Polyglactin assorbibile (Atramat, Internacional Farmacéutica SA de CV, Città del Messico, Messico) suture interrotte 5-0. I pazienti erano all'oscuro dello studio o della selezione del lato di controllo.

La durata della procedura chirurgica è stata contata dall'inizio delle manipolazioni chirurgiche fino alla completa rimozione del dente del giudizio mandibolare e alla chiusura della ferita separatamente per ciascun lato. Se c'era una differenza di tempo superiore a 10 minuti o se veniva utilizzata una manipolazione chirurgica diversa tra ogni estrazione bilaterale, il paziente veniva escluso dallo studio.

Ad ogni paziente è stata somministrata profilassi antibiotica sistemica (Clindamicina 600 mg per os) 1 ora prima e 6 ore dopo l'intervento. Lornoxicam orale postoperatorio 8 mg è stato prescritto da utilizzare per il controllo del dolore quando necessario. I pazienti sono stati istruiti a sciacquarsi con una soluzione di clorexidina allo 0,12% tre volte al giorno per 2 settimane e hanno ricevuto istruzioni postoperatorie sia verbali che scritte. Le suture sono state rimosse una settimana dopo l'intervento.

Valutazione dell'esito postoperatorio La qualità della guarigione dei tessuti molli, l'incidenza di OA, il dolore e il gonfiore facciale sono stati selezionati come misure dell'esito postoperatorio.

Valutazione della guarigione dei tessuti molli della ferita post-estrattiva La guarigione dei tessuti molli della ferita post-estrattiva è stata valutata utilizzando un indice di guarigione della ferita post-estrattiva (HI) modificato, che ha considerato quattro parametri: sanguinamento, suppurazione, colore del tessuto e consistenza del tessuto in via di guarigione. Ogni parametro prevedeva 3 livelli di punteggio; di conseguenza, la scala di punteggio cumulativo variava da 4, corrispondente a una guarigione eccellente, a 12, che indicava una guarigione gravemente compromessa. L'HI è stato valutato clinicamente dallo stesso esaminatore in cieco al 1°, 3°, 7° e 14° giorno dopo l'intervento chirurgico.

Valutazione dell'osteite alveolare L'osteite alveolare è stata caratterizzata come un dolore lancinante continuo postoperatorio che circonda l'alveolo che non è stato adeguatamente alleviato dagli analgesici e che è aumentato di gravità durante un periodo di 1-3 giorni dopo l'estrazione del dente. Il dolore è stato seguito dalla perdita parziale o completa del coagulo di sangue iniziale all'interno dell'alveolo con o senza alitosi.

Valutazione del dolore Il dolore è stato valutato utilizzando un questionario scritto con una scala analogica visiva (VAS) ogni giorno dal paziente durante la prima settimana postoperatoria. La VAS consisteva in 10 unità in combinazione con una scala di valutazione grafica, dove il punteggio più a sinistra 0 rappresentava l'assenza di dolore e il punteggio più a destra 10 indicava il peggior dolore possibile, insopportabile e lancinante. I pazienti erano ciechi alla conoscenza di L-PRF e dei lati di controllo e sono stati invitati a valutare un punteggio del dolore VAS per ciascun lato operato ogni giorno separatamente per la prima settimana dopo l'intervento.

Valutazione clinica del gonfiore facciale

Le valutazioni cliniche del gonfiore facciale sono state eseguite da un singolo esaminatore in cieco al basale (prima dell'intervento chirurgico) e alle visite postoperatorie del 1°, 3° e 7° giorno all'incirca alla stessa ora del giorno. I pazienti erano seduti in posizione rilassata con il bordo inferiore della mandibola parallelo al pavimento. Il gonfiore facciale nel lato dell'operazione è stato valutato utilizzando due misurazioni facciali con nastro non espandibile:

• Nella dimensione verticale è stata presa la misura dal canto laterale dell'occhio al pogonion della mandibola;
• Nella dimensione orizzontale è stata misurata la distanza dal bordo inferiore del trago alla commessura della bocca su entrambi i lati operati.

Il valore del gonfiore facciale è stato preso come valore medio di queste due misurazioni. La misurazione preoperatoria è stata considerata come valore basale.